楊寬　劉學(xué)軍

【摘要】 目的 探討肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)原因及其預(yù)防措施。方法 回顧性分析40例肝膽管結(jié)石患者手術(shù)失敗原因。結(jié)果 患者再手術(shù)的原因中， 肝膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)26例， 占各類原因的65.00%， 顯著高于其他各類原因， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 其他原因包括術(shù)式選擇不當(dāng)（17.50%）、反復(fù)感染（12.50%）以及其他原因（5.00%）。結(jié)論 肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)的主要原因是結(jié)石殘留復(fù)發(fā)及吻合口瘢痕狹窄， 對于再手術(shù)的預(yù)防需要合理及時(shí)的輔助檢查， 發(fā)現(xiàn)病變早期及時(shí)處理， 避免患者后續(xù)手術(shù)痛苦。

【關(guān)鍵詞】 肝膽管結(jié)石；膽腸吻合術(shù)；再手術(shù)

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療肝膽管結(jié)石最常見的手術(shù)方式之一， 在臨床上廣泛應(yīng)用[1]。患者因這樣或者那樣的原因需要再次進(jìn)行手術(shù)[2]。再次手術(shù)不僅使患者再次接受手術(shù)的巨大傷害， 而且增加了患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)， 使其對于醫(yī)生和手術(shù)療效喪失信心。本次作者回顧性分析本院自2009年9月～2013年5月本院收治的40例肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)患者臨床資料。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院自2009年9月～2013年5月收治的肝膽管結(jié)石行膽腸吻合手術(shù)后再手術(shù)患者共40例， 男19例， 女21例；年齡15～67歲， 平均年齡39.8歲。均有不同程度、單發(fā)或多發(fā)的膽結(jié)石存在， 行膽腸吻合手術(shù)后， 出現(xiàn)不同程度的癥狀。其中18例右上腹疼痛、13例發(fā)熱、9例出現(xiàn)間歇性黃疸， 經(jīng)檢查， 均證實(shí)為肝膽管結(jié)石行膽腸吻合手術(shù)后再復(fù)發(fā)。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前檢查 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)并結(jié)合病史， 進(jìn)行B超、CT、MRI+MRCP檢查。

1. 2. 2 再手術(shù)原因分析 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)并綜合其病史結(jié)合輔助檢查結(jié)果， 對上述40例患者再手術(shù)原因進(jìn)行分析。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)， 肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)原因中原發(fā)灶未徹底清除者26例， 占65.00%， 顯著高于術(shù)式選擇不當(dāng)7例， 占17.50%， 反復(fù)感染5例， 占12.50%， 其他原因2例， 占5.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3. 1 再手術(shù)原因

3. 1. 1 原發(fā)病灶清除不徹底 其一， 未能有效地消除病灶， 結(jié)石殘留將導(dǎo)致臨床癥狀再次出現(xiàn)；再者， 是肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)雖已經(jīng)基本消除結(jié)石， 但由于患者原發(fā)疾病復(fù)雜或伴隨先天性膽總管囊腫或先天性膽管狹窄等疾病， 均將導(dǎo)致肝膽管結(jié)石患者術(shù)后再復(fù)發(fā)[3]。

3. 1. 2 術(shù)式選擇不當(dāng) 本研究中， 術(shù)式選擇不當(dāng)在術(shù)后復(fù)發(fā)者中占17.50%。由于肝膽管結(jié)石患者病原復(fù)雜， 治療相對困難， 因此， 針對病因選擇相應(yīng)的手術(shù)方式， 對肝膽管結(jié)石患者的臨床療效尤其關(guān)鍵。目前用于肝膽管結(jié)石治療的術(shù)式包括：膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)以及膽管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)。由于， 膽總管十二指腸吻合術(shù)是將膽總管直接與十二指腸吻合， 正常情況下， 在十二指腸乳頭存在Oddi括約肌， 此括約肌具有單向閥門作用， 而此手術(shù)另造吻合口， 十二指腸內(nèi)容物因失去屏障極易進(jìn)入膽總管， 繼而引起膽總管炎， 最終導(dǎo)致手術(shù)的失敗。

3. 1. 3 其他原因 其他原因包括術(shù)后反復(fù)感染等癥狀， 由于肝膽管結(jié)石手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 術(shù)中常傷及肝組織或門靜脈引起出血。在切口吻合的過程中， 常因吻合口縫合不當(dāng)導(dǎo)致張力過大， 引起吻合口瘺， 或者縫合過緊引起膽道狹窄等不良結(jié)果， 最終導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

3. 2 預(yù)防措施 作者需要針對再手術(shù)的原因， 相應(yīng)地采取不同的預(yù)防措施。

3. 2. 1 準(zhǔn)確地選擇手術(shù)適應(yīng)證 醫(yī)生對于患者的疾病應(yīng)該有一個(gè)準(zhǔn)確診斷， 并根據(jù)手術(shù)的適應(yīng)范圍， 認(rèn)真選擇治療途徑， 膽腸吻合具有引流、排石、解除狹窄、重建膽道的功能， 對于碎石、狹窄、反流的控制要徹底， 不可忽視， 以免造成嚴(yán)重后果。

3. 2. 2 規(guī)范的手術(shù)操作 在初次手術(shù)中， 要對于患者的基本狀況、疾病的病理改變、患者的身體狀況有整體的了解， 然后針對性的采取手術(shù)操作。

3. 2. 3 及時(shí)的抗感染治療 手術(shù)后很容易感染， 并且與手術(shù)后反流、狹窄、淤積等現(xiàn)象密切相關(guān)， 有效的抗感染治療， 對于炎癥對機(jī)體的損害有著很好的預(yù)防效果。

3. 2. 4 定期的輔助檢查 術(shù)后定期的檢查能夠極早地發(fā)現(xiàn)病變， 并采取治療方法， 防止疾病的繼續(xù)發(fā)展， 和后續(xù)不必要的痛苦。因此要密切觀察患者表現(xiàn)， 有癥狀的馬上檢查， 確定病變性質(zhì)， 無癥狀的， 定期檢查也是十分必要的。

綜上所述， 對于膽腸內(nèi)引流手術(shù)一定不要盲目施行。準(zhǔn)確判斷適應(yīng)證， 嚴(yán)格按照操作規(guī)范， 徹底清除病灶， 術(shù)后及時(shí)進(jìn)行抗感染治療， 并配合合理有效的術(shù)后護(hù)理， 及時(shí)跟蹤隨訪以早期發(fā)現(xiàn)異常、預(yù)防再次手術(shù)， 避免再次手術(shù)給患者帶來極大的痛苦。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳西蘭，周啟超，楊先芬，等. 21例肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué)， 2013，11（8）：1224-1226.

[2] 王健，余德剛. 48例肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)原因分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012，21（18）：2010.

[3] 胡江濤. 肝膽管結(jié)石再手術(shù)的臨床探討.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2013，16（1）：56-57.

[收稿日期：2014-03-25]endprint