★ 邵加龍 陸健泉 薛錦標(biāo) 蔡春岳 黃凱健

(啟東市中醫(yī)院 江蘇 啟東 226200)

膝痹病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)，也稱膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病或退行性骨關(guān)節(jié)病，病理變化最初發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，逐漸侵犯軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)面及其邊緣軟骨變性和骨贅形成。其組織學(xué)炎性反應(yīng)是承受異常或不均勻的應(yīng)力所產(chǎn)生的結(jié)果。瘀血阻滯型是臨床上最常見的證型之一，主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，或面色晦暗，唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀[1]。本病嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙甚至殘疾，是引起老年人疼痛和傷殘的主要原因之一，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)中本病治療方法眾多，但療效不甚理想。本院自2009年～2013年對(duì)54例瘀血阻滯型膝痹病患者進(jìn)行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合下肢熏洗方局部熏洗治療，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 106例均為啟東市中醫(yī)院骨傷科門診及住院患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中：觀察組54例，男性15例、女性39例；年齡范圍在40～75歲；右側(cè)病變22例，左側(cè)病變19例，雙側(cè)病變13例；病程時(shí)間最短者1個(gè)月，最長者達(dá)19年。對(duì)照組52例，男性17例、女性35例；年齡范圍在43～78歲；右側(cè)病變20例，左側(cè)病變18例，雙側(cè)病變14例；病程時(shí)間最短者半個(gè)月，最長者20年。兩組患者在性別、年齡、病變部位、病程上比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的骨痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；②起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年人；③局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形；④X線攝片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；⑤查血沉、抗“O”、粘蛋白、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹、尫痹相鑒別。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡范圍在40～80歲之間者;(3)同意本治療方法，治療期間未接受其他治療方案者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)排除風(fēng)濕痹、尫痹者;(3)治療期間同時(shí)接受其他治療方案，影響本研究的療效觀測(cè)者；(4)不能堅(jiān)持完成治療方案，無法判定療效或資料不全影響療效判定者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合下肢熏洗方行膝關(guān)節(jié)熏洗治療?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲45°，在髕骨外下或內(nèi)下距離髕骨邊1cm處(俗稱內(nèi)外膝眼)標(biāo)記，常規(guī)消毒，穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后抽吸無出血，膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液者注射前需抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)積液，然后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(施佩特)2mL，注射針孔創(chuàng)口貼覆蓋，注射結(jié)束后適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)使藥物均勻分布關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每次每側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射2mL，1周1次，3～5次為一療程。注射后3天開始予本院自制制劑下肢熏洗方行膝關(guān)節(jié)熏洗治療。下肢熏洗方藥物組成：川烏15g，透骨草15g，伸筋草15g，海桐皮15g，五加皮15g，防風(fēng)15g，川椒15g，乳香15g，沒藥15g，威靈仙15g，紅花15g，艾葉15g，延胡索15g。投入我院蒸療機(jī)中，每次熏洗膝關(guān)節(jié)20～30min，每日1～2次，15d為一療程。

對(duì)照組：單純采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，方法同上，1周1次，3～5次為一療程。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：①治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。②好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。③未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。

3 結(jié)果

觀察組治愈18例，好轉(zhuǎn)31例，未愈5例，總有效率為90.7%；對(duì)照組治愈10例，好轉(zhuǎn)29例，未愈13例，總有效率為75.0%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組治療效果比較 例

4 討論

膝痹病的內(nèi)因多是年老肝腎氣血虧虛，筋骨失榮；外因多是風(fēng)、寒、濕邪壅塞經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，日久以致氣血不暢，筋骨失養(yǎng)。所以瘀血既是病理產(chǎn)物也是病因?！额愖C治裁·痹證》曰“痹久必有瘀血”，清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》也有“瘀血致痹”的記載。因此中醫(yī)認(rèn)為，本病的治療關(guān)鍵在于溫經(jīng)通絡(luò),活血祛瘀，消炎止痛。下肢熏洗方通過中藥熏洗的方法，使之具有熱療和藥療雙重作用[2]。熱療通過蒸汽的熱效應(yīng)促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部血液循環(huán)[1]，促進(jìn)藥物吸收，減輕肌肉痙攣，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收，緩解疼痛[4]。下肢熏洗方中主藥為生川烏。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，烏頭堿具有抑制炎癥介質(zhì)的釋放和結(jié)締組織的增生，降低毛細(xì)血管通透性，有明顯的消炎、鎮(zhèn)痛作用，可以有效消除滑膜炎癥，改善骨內(nèi)循環(huán)，降低骨內(nèi)壓而在臨床取得較為滿意的效果。陳述祥等[5]通過家兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，骨內(nèi)血液循環(huán)障礙在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要作用。下肢熏洗方中的海桐皮入肝腎經(jīng)，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛作用；五加皮祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨，現(xiàn)代藥理證實(shí)其具有抗炎鎮(zhèn)痛作用；透骨草、伸筋草伸筋活絡(luò)，可用于四肢關(guān)節(jié)酸痛、伸屈不利，四藥合用具有祛風(fēng)濕、舒經(jīng)活絡(luò)止痛之效。延胡索功效活血行氣止痛，能行血中氣滯、氣中血滯，專治一身上下諸痛；威靈仙通經(jīng)絡(luò)、消骨鯁，對(duì)骨刺有一定軟化作用，并使局部肌肉松弛，促使骨刺脫落；川椒、艾葉溫經(jīng)散寒，紅花、乳香、沒藥活血祛瘀，諸藥合用共奏溫經(jīng)通絡(luò)，活血祛瘀，消炎止痛之效。再者采用中藥局部熏洗治療，既能避免中藥口服口感欠佳、胃腸道刺激大等缺點(diǎn)，又具有操作簡便、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，更符合現(xiàn)代醫(yī)療自然用藥[2]，局部治療，內(nèi)病外治的三大趨勢(shì)。

玻璃酸鈉的主要成分為透明質(zhì)酸。透明質(zhì)酸是一種黏多糖，主要由滑膜細(xì)胞合成，在關(guān)節(jié)內(nèi)參與組成關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)。透明質(zhì)酸的代謝異常不能維持軟骨正常需要的基質(zhì)和膠原，致受累關(guān)節(jié)軟骨表面粗糙，軟骨彈性喪失，關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力失衡導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉可以通過外源性補(bǔ)充透明質(zhì)酸，提高關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸的濃度，使其覆蓋軟骨表面并形成保護(hù)膜，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步丟失、破損，保護(hù)軟骨并促進(jìn)軟骨愈合及再生；再者，通過外源性注射透明質(zhì)酸增強(qiáng)潤滑作用[6]，可保護(hù)和潤滑關(guān)節(jié)，減少組織間的摩擦，增加病變關(guān)節(jié)活動(dòng)度；另外，透明質(zhì)酸還具有抗炎作用，通過限制炎性介質(zhì)如IL-1、IL-6的釋放，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞起到保護(hù)作用。1974年P(guān)eyron和Balazs[7]首次報(bào)道了用透明質(zhì)酸治療OA病例，隨后又進(jìn)行了大量的動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)療效滿意。

綜上所述，觀察組既通過人為補(bǔ)充必備的透明質(zhì)酸，又通過中藥直接作用于局部，使病變部分藥物濃度提高，增加了局部刺激，內(nèi)外兼治，相輔相成，達(dá)到更好的臨床療效。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994:30.

[2]鐘遠(yuǎn)鳴，米琨，賀啟榮，等.中藥熏洗與股四頭肌功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)[J].中國臨床康復(fù)，2006，10(43):43-45.

[3]劉慶忠,朱輝,黃增彬.中藥熏蒸汽浴法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎43例[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2006,28(6):390.

[4]李金虎.推拿加中藥熏蒸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效分析[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2008,6(20):3.

[5]陳述祥，司徒堅(jiān)，楊運(yùn)東，等.自制復(fù)方中藥對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎家兔血液流變及病理形態(tài)的影響[J].中國臨床康復(fù),2005,9(30):147-149.

[6]熊曉榮，韓鵬勃，王曉玲.膝骨性關(guān)節(jié)炎34例臨床治療體會(huì)[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，29(1):34-35.

[7]Peyron J G, BalazsEA. P relim inamy Clinical assessm ent of Nahyaluronate injection into human arthritic joints. Patho lB io l, 1974(22)：731-736.