★ 聞海菊 謝丁一 殷霞 劉靜 張超然 李芳

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006；3.南昌市二醫(yī)院 江西 南昌 330003；4.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院 江西 南昌 330025；5.廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510000)

腰椎間盤突出癥一般始發(fā)于椎間盤的損傷、破裂、突出或退行性病變，從而產(chǎn)生了椎間盤和相應(yīng)椎間關(guān)節(jié)及其附屬組織的一系列病理變化，引起腰痛并伴有下肢放射性疼痛的臨床癥候群。目前保守治療和手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥的主要治療方法。但是由于手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，所以多數(shù)患者會(huì)優(yōu)先選擇保守治療。其中，針灸憑借其確切的臨床有效性，被腰椎間盤突出癥患者作為首選治療方案。臨床研究發(fā)現(xiàn)，熱敏腧穴作為一類新發(fā)現(xiàn)的阿是穴類型，其出現(xiàn)位置和壓痛點(diǎn)在一定程度上重合，這表明選取壓痛點(diǎn)治療腰椎間盤突出癥具有潛在的臨床價(jià)值。為了進(jìn)一步驗(yàn)證臨床上可用壓痛點(diǎn)對(duì)熱敏腧穴進(jìn)行初步篩查，我們進(jìn)行了如下臨床研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例主要來源于江西省中醫(yī)院熱敏灸分院2012年6月～2012年12月就診的120例患者，依證型分為寒濕組和濕熱組各60例。其中寒濕組男性40例，女性20例；年齡最小22歲，最大60歲，平均(38.47+13.78)歲；病程(即從發(fā)病到納入研究的時(shí)間間隔)最短7天，最長(zhǎng)15年，平均(12.25+1.38)月。濕熱組男性38例，女性22例；年齡最小21歲，最大58歲，平均(39.23+14.12)歲；病程最短2天，最長(zhǎng)14年，平均(11.98+1.65)月。兩組間性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組間基線具有可比性(P>0.05)。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1-94[1]。

1.2.2 中醫(yī)證型分型標(biāo)準(zhǔn) 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1-94[1]。(1)寒濕證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，肢體發(fā)涼，靜臥時(shí)疼痛不減，受寒冷或陰雨天加重，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈濡緩或沉緊；(2)濕熱證：腰腿部疼痛，腿軟無力，痛處常伴有熱感，遇熱或雨天疼痛劇增，活動(dòng)后疼痛減輕，小便短赤，惡熱口渴，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且證型為寒濕證或濕熱證；(2)患者腰部可探及壓痛點(diǎn)；(3)年齡在18～60歲之間，性別、病程不限；(4)患者神志正常，行為配合，言語清晰，能正確表達(dá)腧穴熱敏現(xiàn)象。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎結(jié)核等疾??；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)暈灸者或?qū)Π呐懦庹撸?4)腰部皮膚有明顯皮損、瘢痕者。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 壓痛點(diǎn)的探查 (1)探查部位：腰部T12棘突水平線以下至骶管裂孔水平線以上。(2)壓痛點(diǎn)的判別方法：參考蓋國才[2]的壓痛點(diǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將稍重壓或輕壓時(shí)，患者即訴痛或不適的按壓點(diǎn)定義為壓痛點(diǎn)；將稍重壓及輕壓時(shí)，患者無疼痛反應(yīng)的按壓點(diǎn)定義為非壓痛點(diǎn)。(3)探查方法：所有患者均由專人檢查，以右手拇指指腹進(jìn)行按壓、推移、搓循，指力由輕漸重，一般以患者對(duì)指壓痛能忍受為度，切忌用力過猛或不均，以免出現(xiàn)假陽性影響檢查結(jié)果。當(dāng)按壓部位出現(xiàn)壓痛、酸脹等感應(yīng)時(shí)，將其作為判定壓痛點(diǎn)的依據(jù)。為避免把生理性壓痛、酸脹感誤認(rèn)為壓痛點(diǎn)，采用與鄰近部位或?qū)?cè)部位對(duì)照的方法加以鑒別，探查出所有的壓痛點(diǎn)并做上標(biāo)記。同時(shí)取壓痛點(diǎn)水平外側(cè)3cm處及(或)軀體對(duì)稱部位非壓痛點(diǎn)作為對(duì)照點(diǎn)。

1.3.2 紅外熱成像掃描 (1)環(huán)境：檢測(cè)室安靜，密閉，不透光，溫度控制在22℃～25℃。(2)紅外熱斷層掃描成像檢測(cè)儀器：采用北京貝億醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TSI-21型熱斷層掃描成像儀(TTM)。(3)TTM測(cè)量姿勢(shì)設(shè)定：設(shè)計(jì)并固定一套掃描姿勢(shì)，按照面部、后頭部、背部、腰部、下肢后面、下肢正面、腹部、胸部、胸部左側(cè)位、胸部右側(cè)位的順序進(jìn)行全身掃描，使患者全身紅外輻射信息能完全收集，并重點(diǎn)采集腰部壓痛點(diǎn)與其水平外側(cè)3cm處及(或)軀體對(duì)稱部位非壓痛點(diǎn)的紅外輻射信息，匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。(4)壓痛點(diǎn)的紅外輻射特征比較：以壓痛點(diǎn)和對(duì)照點(diǎn)之間的溫度差值△F作為觀察指標(biāo)，將△F分為3種情況，即高溫區(qū)特征(△F>0.3℃)，常溫區(qū)特征(-0.3℃≤△F≤0.3℃)和低溫區(qū)特征(△F<-0.3℃)，比較不同證型壓痛點(diǎn)的溫度差異性。

1.3.3 灸性感傳探查 (1)環(huán)境：檢測(cè)室保持安靜，室內(nèi)溫度保持在24℃～30℃；(2)體位：選擇俯臥位，充分暴露腰部的壓痛點(diǎn)；(3)探查工具：采用江西省中醫(yī)院生產(chǎn)的特制精艾絨艾條，其規(guī)格為直徑22mm×長(zhǎng)度160mm。(4)探查方法：參照陳日新等[3]編著的《熱敏灸實(shí)用讀本》中說明的熱敏腧穴探查方法。操作者手持點(diǎn)燃的純艾條，在患者腰部壓痛點(diǎn)上方距皮膚表面3cm左右高度施以溫和灸，當(dāng)壓痛點(diǎn)在艾灸探查時(shí)產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱和非熱感6種灸感現(xiàn)象中一種或一種以上，即可認(rèn)定該點(diǎn)出現(xiàn)灸性感傳。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果均采用SPSS15.0軟件分析，其統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P值小于0.05作為其檢驗(yàn)的差別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，采用行×列卡方檢驗(yàn)。

2 試驗(yàn)結(jié)果

2.1 兩組不同證型腰椎間盤突出癥患者壓痛點(diǎn)的分布 見表1。

表1 不同證型腰椎間盤突出癥患者腰部壓痛點(diǎn)分布表

表1結(jié)果顯示：腰椎間盤突出癥寒濕組和濕熱組患者的壓痛點(diǎn)多分布在督脈、華佗夾脊穴上。

2.2 兩組不同證型腰椎間盤突出癥患者壓痛點(diǎn)紅外輻射特征比較 見表2。

表2 不同證型患者壓痛點(diǎn)的紅外輻射特征比較(例,%)

表2結(jié)果顯示：寒濕組壓痛點(diǎn)低溫區(qū)與高溫區(qū)、常溫區(qū)比較，低溫區(qū)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明寒濕組壓痛點(diǎn)的紅外特征以低溫區(qū)特征為主；濕熱組壓痛點(diǎn)高溫區(qū)與低溫區(qū)、常溫區(qū)比較，高溫區(qū)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明濕熱組壓痛點(diǎn)的紅外特征以高溫區(qū)特征為主。

2.3 不同證型壓痛點(diǎn)的灸性感傳比較 見表3。

表3 不同證型壓痛點(diǎn)的灸性感傳比較 例(%)

表3結(jié)果顯示：寒濕組、濕熱組間壓痛點(diǎn)的灸性感傳激發(fā)率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異，說明寒濕證、濕熱證證型不同不會(huì)影響壓痛點(diǎn)的灸性感傳激發(fā)率。

2.4 不同證型患者不同紅外特征情況壓痛點(diǎn)的灸性感傳比較 見表4。

表4 不同證型患者不同紅外特征壓痛點(diǎn)的灸性感傳比較 例(%)

表4結(jié)果顯示：不同證型患者高溫區(qū)和常溫區(qū)、低溫區(qū)和常溫區(qū)的壓痛點(diǎn)灸性感傳率有顯著性差異；但兩組患者高溫區(qū)和低溫區(qū)的壓痛點(diǎn)灸性感傳率無顯著性差異，說明兩組腰椎間盤突出癥患者腰部壓痛點(diǎn)的灸性感傳率與其紅外輻射特征情況相關(guān)，壓痛點(diǎn)呈高溫或低溫改變時(shí)其灸性感傳率均優(yōu)于常溫區(qū)。寒濕組、濕熱組患者不同紅外特征情況的壓痛點(diǎn)灸性感傳率無顯著性差異，說明寒濕證、濕熱證證型的不同不會(huì)影響壓痛點(diǎn)的灸性感傳激發(fā)率。

3 討論

臨床資料顯示，腰椎間盤突出癥患者體表腧穴發(fā)生熱敏化時(shí)，其局部的紅外輻射有其特征性改變，而非腰椎間盤突出癥體檢者體表腧穴紅外輻射顯示以常溫區(qū)為主[4]。陳日新等[5]通過灸感法與紅外法檢測(cè)腰椎間盤突出癥患者腰陽關(guān)熱敏態(tài)的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者腰陽關(guān)穴區(qū)熱敏態(tài)在一定程度上可被紅外成像客觀顯示。艾灸熱敏腧穴產(chǎn)生的腧穴熱敏現(xiàn)象(如擴(kuò)熱、傳熱)除了受試者的主觀感覺，在一定程度上也能被紅外成像客觀顯示。人體是一個(gè)自然的生物紅外輻射源，能夠不斷向周圍發(fā)射和吸收紅外輻射。正常人體的溫度分布具有一定的穩(wěn)定性和特征性，機(jī)體各部位溫度不同，形成了不同的熱場(chǎng)。當(dāng)人體某處發(fā)生疾病或功能改變時(shí)，該處血流量會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化，導(dǎo)致人體局部溫度改變，表現(xiàn)為溫度偏高或偏低。腰椎間盤突出癥患者腰骶部病灶部位由于證型不同，局部的血流量變化不同，從而引起不同的溫度改變。

艾灸壓痛點(diǎn)能有效地激發(fā)循經(jīng)感傳[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，熱敏腧穴作為一類新發(fā)現(xiàn)的阿是穴類型，其出現(xiàn)位置常和壓痛點(diǎn)重合，表明了選取壓痛點(diǎn)治療腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值?！秲?nèi)經(jīng)》中的“以痛為腧”說明最早的針灸治療點(diǎn)就是壓痛點(diǎn)?！鹅`樞·背腧》說：“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！薄鹅`樞·五邪》：“以手疾按之，快然乃刺之。”唐·孫思邈發(fā)現(xiàn)“人有病痛，即令捏(掐)其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)”，提出了阿是穴之說，認(rèn)為在阿是穴上施治，效果顯著。追溯腧穴的起源，源于“反應(yīng)點(diǎn)”，壓痛點(diǎn)是反應(yīng)點(diǎn)的一種表現(xiàn)形式。刺激“反應(yīng)點(diǎn)”容易激發(fā)經(jīng)氣感傳，使氣至病所。由于腧穴的多樣性，部分壓痛點(diǎn)亦對(duì)艾灸敏感，這為臨床辨敏選穴提供科學(xué)依據(jù)，用壓痛點(diǎn)初篩熱敏腧穴，具有重要臨床意義。當(dāng)然，由于壓痛點(diǎn)只能部分與熱敏腧穴重合，所以在臨床上應(yīng)用熱敏腧穴治療時(shí)，仍必須用灸感法探查熱敏腧穴，以期不會(huì)出現(xiàn)遺漏的情況。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[2]蓋國才.現(xiàn)代中醫(yī)穴位診斷學(xué)[M].北京：學(xué)苑出版社,2005:76.

[3]陳日新,陳明人,康明非.熱敏灸實(shí)用讀本[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:5-10.

[4]李偉,安鑫.腰椎間盤突出癥腧穴熱敏化紅外客觀顯示研究[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,22(4):24-26.

[5]陳日新,陳明人,康明非.灸感法與紅外法檢測(cè)腰椎間盤突出癥患者腰陽關(guān)熱敏態(tài)的對(duì)比研究[J].世界針灸雜志,2010,20(2):21-26.

[6]周楣聲.灸法對(duì)經(jīng)絡(luò)感傳作用的探討[J].中國針灸,1982,2(3):20-22.