★ 聞海菊 謝丁一 殷霞 劉靜 張超然 李芳

(1.江西中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006；3.南昌市二醫(yī)院 江西 南昌 330003；4.江西中醫(yī)藥大學科技學院 江西 南昌 330025；5.廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510000)

腰椎間盤突出癥一般始發(fā)于椎間盤的損傷、破裂、突出或退行性病變，從而產(chǎn)生了椎間盤和相應(yīng)椎間關(guān)節(jié)及其附屬組織的一系列病理變化，引起腰痛并伴有下肢放射性疼痛的臨床癥候群。目前保守治療和手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥的主要治療方法。但是由于手術(shù)治療有一定的風險，且術(shù)后恢復時間較長，所以多數(shù)患者會優(yōu)先選擇保守治療。其中，針灸憑借其確切的臨床有效性，被腰椎間盤突出癥患者作為首選治療方案。臨床研究發(fā)現(xiàn)，熱敏腧穴作為一類新發(fā)現(xiàn)的阿是穴類型，其出現(xiàn)位置和壓痛點在一定程度上重合，這表明選取壓痛點治療腰椎間盤突出癥具有潛在的臨床價值。為了進一步驗證臨床上可用壓痛點對熱敏腧穴進行初步篩查，我們進行了如下臨床研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例主要來源于江西省中醫(yī)院熱敏灸分院2012年6月～2012年12月就診的120例患者，依證型分為寒濕組和濕熱組各60例。其中寒濕組男性40例，女性20例；年齡最小22歲，最大60歲，平均(38.47+13.78)歲；病程(即從發(fā)病到納入研究的時間間隔)最短7天，最長15年，平均(12.25+1.38)月。濕熱組男性38例，女性22例；年齡最小21歲，最大58歲，平均(39.23+14.12)歲；病程最短2天，最長14年，平均(11.98+1.65)月。兩組間性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義，表明兩組間基線具有可比性(P>0.05)。

1.2 篩選標準

1.2.1 診斷標準 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準病證診斷療效標準ZY/T001.1-94[1]。

1.2.2 中醫(yī)證型分型標準 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準病證診斷療效標準ZY/T001.1-94[1]。(1)寒濕證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，肢體發(fā)涼，靜臥時疼痛不減，受寒冷或陰雨天加重，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈濡緩或沉緊；(2)濕熱證：腰腿部疼痛，腿軟無力，痛處常伴有熱感，遇熱或雨天疼痛劇增，活動后疼痛減輕，小便短赤，惡熱口渴，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

1.2.3 納入標準 (1)符合上述診斷標準且證型為寒濕證或濕熱證；(2)患者腰部可探及壓痛點；(3)年齡在18～60歲之間，性別、病程不限；(4)患者神志正常，行為配合，言語清晰，能正確表達腧穴熱敏現(xiàn)象。

1.2.4 排除標準 (1)合并其他椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎結(jié)核等疾?。?2)妊娠或哺乳期婦女；(3)暈灸者或?qū)Π呐懦庹撸?4)腰部皮膚有明顯皮損、瘢痕者。

1.3 試驗方法

1.3.1 壓痛點的探查 (1)探查部位：腰部T12棘突水平線以下至骶管裂孔水平線以上。(2)壓痛點的判別方法：參考蓋國才[2]的壓痛點分級標準，將稍重壓或輕壓時，患者即訴痛或不適的按壓點定義為壓痛點；將稍重壓及輕壓時，患者無疼痛反應(yīng)的按壓點定義為非壓痛點。(3)探查方法：所有患者均由專人檢查，以右手拇指指腹進行按壓、推移、搓循，指力由輕漸重，一般以患者對指壓痛能忍受為度，切忌用力過猛或不均，以免出現(xiàn)假陽性影響檢查結(jié)果。當按壓部位出現(xiàn)壓痛、酸脹等感應(yīng)時，將其作為判定壓痛點的依據(jù)。為避免把生理性壓痛、酸脹感誤認為壓痛點，采用與鄰近部位或?qū)?cè)部位對照的方法加以鑒別，探查出所有的壓痛點并做上標記。同時取壓痛點水平外側(cè)3cm處及(或)軀體對稱部位非壓痛點作為對照點。

1.3.2 紅外熱成像掃描 (1)環(huán)境：檢測室安靜，密閉，不透光，溫度控制在22℃～25℃。(2)紅外熱斷層掃描成像檢測儀器：采用北京貝億醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TSI-21型熱斷層掃描成像儀(TTM)。(3)TTM測量姿勢設(shè)定：設(shè)計并固定一套掃描姿勢，按照面部、后頭部、背部、腰部、下肢后面、下肢正面、腹部、胸部、胸部左側(cè)位、胸部右側(cè)位的順序進行全身掃描，使患者全身紅外輻射信息能完全收集，并重點采集腰部壓痛點與其水平外側(cè)3cm處及(或)軀體對稱部位非壓痛點的紅外輻射信息，匯總數(shù)據(jù)進行分析。(4)壓痛點的紅外輻射特征比較：以壓痛點和對照點之間的溫度差值△F作為觀察指標，將△F分為3種情況，即高溫區(qū)特征(△F>0.3℃)，常溫區(qū)特征(-0.3℃≤△F≤0.3℃)和低溫區(qū)特征(△F<-0.3℃)，比較不同證型壓痛點的溫度差異性。

1.3.3 灸性感傳探查 (1)環(huán)境：檢測室保持安靜，室內(nèi)溫度保持在24℃～30℃；(2)體位：選擇俯臥位，充分暴露腰部的壓痛點；(3)探查工具：采用江西省中醫(yī)院生產(chǎn)的特制精艾絨艾條，其規(guī)格為直徑22mm×長度160mm。(4)探查方法：參照陳日新等[3]編著的《熱敏灸實用讀本》中說明的熱敏腧穴探查方法。操作者手持點燃的純艾條，在患者腰部壓痛點上方距皮膚表面3cm左右高度施以溫和灸，當壓痛點在艾灸探查時產(chǎn)生透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱和非熱感6種灸感現(xiàn)象中一種或一種以上，即可認定該點出現(xiàn)灸性感傳。

1.4 統(tǒng)計分析 所有統(tǒng)計結(jié)果均采用SPSS15.0軟件分析，其統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P值小于0.05作為其檢驗的差別在統(tǒng)計學上有顯著性意義。計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，采用行×列卡方檢驗。

2 試驗結(jié)果

2.1 兩組不同證型腰椎間盤突出癥患者壓痛點的分布 見表1。

表1 不同證型腰椎間盤突出癥患者腰部壓痛點分布表

表1結(jié)果顯示：腰椎間盤突出癥寒濕組和濕熱組患者的壓痛點多分布在督脈、華佗夾脊穴上。

2.2 兩組不同證型腰椎間盤突出癥患者壓痛點紅外輻射特征比較 見表2。

表2 不同證型患者壓痛點的紅外輻射特征比較(例,%)

表2結(jié)果顯示：寒濕組壓痛點低溫區(qū)與高溫區(qū)、常溫區(qū)比較，低溫區(qū)均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明寒濕組壓痛點的紅外特征以低溫區(qū)特征為主；濕熱組壓痛點高溫區(qū)與低溫區(qū)、常溫區(qū)比較，高溫區(qū)均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明濕熱組壓痛點的紅外特征以高溫區(qū)特征為主。

2.3 不同證型壓痛點的灸性感傳比較 見表3。

表3 不同證型壓痛點的灸性感傳比較 例(%)

表3結(jié)果顯示：寒濕組、濕熱組間壓痛點的灸性感傳激發(fā)率，經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著性差異，說明寒濕證、濕熱證證型不同不會影響壓痛點的灸性感傳激發(fā)率。

2.4 不同證型患者不同紅外特征情況壓痛點的灸性感傳比較 見表4。

表4 不同證型患者不同紅外特征壓痛點的灸性感傳比較 例(%)

表4結(jié)果顯示：不同證型患者高溫區(qū)和常溫區(qū)、低溫區(qū)和常溫區(qū)的壓痛點灸性感傳率有顯著性差異；但兩組患者高溫區(qū)和低溫區(qū)的壓痛點灸性感傳率無顯著性差異，說明兩組腰椎間盤突出癥患者腰部壓痛點的灸性感傳率與其紅外輻射特征情況相關(guān)，壓痛點呈高溫或低溫改變時其灸性感傳率均優(yōu)于常溫區(qū)。寒濕組、濕熱組患者不同紅外特征情況的壓痛點灸性感傳率無顯著性差異，說明寒濕證、濕熱證證型的不同不會影響壓痛點的灸性感傳激發(fā)率。

3 討論

臨床資料顯示，腰椎間盤突出癥患者體表腧穴發(fā)生熱敏化時，其局部的紅外輻射有其特征性改變，而非腰椎間盤突出癥體檢者體表腧穴紅外輻射顯示以常溫區(qū)為主[4]。陳日新等[5]通過灸感法與紅外法檢測腰椎間盤突出癥患者腰陽關(guān)熱敏態(tài)的對比研究，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者腰陽關(guān)穴區(qū)熱敏態(tài)在一定程度上可被紅外成像客觀顯示。艾灸熱敏腧穴產(chǎn)生的腧穴熱敏現(xiàn)象(如擴熱、傳熱)除了受試者的主觀感覺，在一定程度上也能被紅外成像客觀顯示。人體是一個自然的生物紅外輻射源，能夠不斷向周圍發(fā)射和吸收紅外輻射。正常人體的溫度分布具有一定的穩(wěn)定性和特征性，機體各部位溫度不同，形成了不同的熱場。當人體某處發(fā)生疾病或功能改變時，該處血流量會相應(yīng)發(fā)生變化，導致人體局部溫度改變，表現(xiàn)為溫度偏高或偏低。腰椎間盤突出癥患者腰骶部病灶部位由于證型不同，局部的血流量變化不同，從而引起不同的溫度改變。

艾灸壓痛點能有效地激發(fā)循經(jīng)感傳[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，熱敏腧穴作為一類新發(fā)現(xiàn)的阿是穴類型，其出現(xiàn)位置常和壓痛點重合，表明了選取壓痛點治療腰椎間盤突出癥的臨床價值?！秲?nèi)經(jīng)》中的“以痛為腧”說明最早的針灸治療點就是壓痛點。《靈樞·背腧》說：“欲得而驗之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也。”《靈樞·五邪》：“以手疾按之，快然乃刺之?！碧啤O思邈發(fā)現(xiàn)“人有病痛，即令捏(掐)其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗”，提出了阿是穴之說，認為在阿是穴上施治，效果顯著。追溯腧穴的起源，源于“反應(yīng)點”，壓痛點是反應(yīng)點的一種表現(xiàn)形式。刺激“反應(yīng)點”容易激發(fā)經(jīng)氣感傳，使氣至病所。由于腧穴的多樣性，部分壓痛點亦對艾灸敏感，這為臨床辨敏選穴提供科學依據(jù)，用壓痛點初篩熱敏腧穴，具有重要臨床意義。當然，由于壓痛點只能部分與熱敏腧穴重合，所以在臨床上應(yīng)用熱敏腧穴治療時，仍必須用灸感法探查熱敏腧穴，以期不會出現(xiàn)遺漏的情況。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994.

[2]蓋國才.現(xiàn)代中醫(yī)穴位診斷學[M].北京：學苑出版社,2005:76.

[3]陳日新,陳明人,康明非.熱敏灸實用讀本[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:5-10.

[4]李偉,安鑫.腰椎間盤突出癥腧穴熱敏化紅外客觀顯示研究[J].江西中醫(yī)學院學報,2010,22(4):24-26.

[5]陳日新,陳明人,康明非.灸感法與紅外法檢測腰椎間盤突出癥患者腰陽關(guān)熱敏態(tài)的對比研究[J].世界針灸雜志,2010,20(2):21-26.

[6]周楣聲.灸法對經(jīng)絡(luò)感傳作用的探討[J].中國針灸,1982,2(3):20-22.