高芳 袁夢琪 解彥格 王園園 袁德琴 常智忠

·論著·

高張氯化鈉用于重型顱腦損傷并失血性休克的初期急救

高芳 袁夢琪 解彥格 王園園 袁德琴 常智忠

目的探討高張氯化鈉用于重型顱腦損傷并失血性休克初期急救的療效。方法46例重型顱腦損傷并失血性休克的患者給予7.5%高張氯化鈉溶液300 ml，15 min內(nèi)快速滴入。連續(xù)行心電和血壓監(jiān)測，并記錄用藥前和用藥后5、10、30、60、120 min的平均動脈壓及心率，同時在給藥前及給藥后30 min、2 h、6 h抽靜脈血測定電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力。結(jié)果輸注高張氯化鈉后有效43例，總有效率93.48%。用藥后30、60、120 min血壓升高及心率下降明顯，平均動脈壓及心率與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),最大效應(yīng)在30 min。對電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力的影響，在30 min變化最明顯，與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在2～6 h逐漸恢復(fù)至正常水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論高張氯化鈉可快速升高血壓，改善微循環(huán)，減少液體用量，是一種安全、快速及有效的治療措施，有利于提高搶救的成功率，尤其適合用于重型顱腦損傷合并失血性休克患者的初期急救。

顱腦損傷；高張氯化鈉；失血性休克；急救

近年來高張氯化鈉在創(chuàng)傷失血性休克早期容量補充及院前救治中的應(yīng)用受到重視。重型顱腦損傷常因局部血塊壓迫及出血過多，引發(fā)一系列并發(fā)癥，包括腦功能受損及失血性休克。一旦并發(fā)休克，則治療較為棘手，因給予補充血容量的同時，很有可能加重腦水腫的發(fā)生率。目前，提倡采用高張氯化鈉進行治療，理論依據(jù)是高張氯化鈉在補充血容量的同時，也可以有效地避免或降低醫(yī)源性腦水腫的發(fā)生率。石家莊市第三醫(yī)院2009年7月至2013年6月在急救醫(yī)學(xué)科對重型顱腦損傷合并失血性休克46例患者初期救治時采用小容量高張氯化鈉溶液，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，男29例，女17例；年齡17～69歲，平均年齡(36±7)歲。入選標(biāo)準：(1)均有頭部外傷史，從受傷到急救時間15 min～6 h；(2)傷后即昏迷，格拉斯哥昏迷評分 (GCS)3～8分；(3)收縮壓均低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏大于120次/min，尿少(尿量10～20 ml/h)；(4)經(jīng)過顱腦CT檢查或者手術(shù)確定：腦挫裂傷并腦內(nèi)部血腫29例，硬膜外的血腫8例，硬膜下血腫6例，腦干損傷3例。

1.2 方法 患者就診時立即開通外周或中心靜脈輸液通道2個以上。給予7.5%高張氯化鈉(用10%氯化鈉與0.9%氯化鈉配成)300 ml，在15 min內(nèi)快速滴入，然后輸?shù)葟堃壕S持。其他綜合治療：吸氧、糾酸、激素應(yīng)用、包扎止血、保持呼吸道通暢等。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)行心電及血壓監(jiān)測，記錄用藥前和用藥后5、10、30、60、120 min的血壓、平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，同時在給藥前及給藥后的30 min、2 h、6 h抽取靜脈血以測定電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)和二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)。

1.4 療效判斷 顯效：肢體明顯變暖，脈搏跳動有力，收縮壓升高20 mm Hg以上；好轉(zhuǎn)：肢體逐漸變暖，脈搏均勻有力，收縮壓增高10～20 mm Hg；無效：血壓無變化或下降。總有效=顯效+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 療效情況 46例患者中有效43例，其中顯效32例，好轉(zhuǎn)11例，無效3例，總有效率93.48%。

2.2 高張氯化鈉對MAP和HR的影響 對43例患者輸注高張氯化鈉后血壓均有不同程度的升高，平均起效時間為5 min，最大效應(yīng)為30 min，用藥前后MAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HR用藥前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 高張氯化鈉對MAP和心率的影響

表1 高張氯化鈉對MAP和心率的影響

指標(biāo)用藥前用藥后(min)5103060120MAP(mmHg)41±1751±1657±1271±15*68±13*69±15*HR(次/min)122±19120±17118±1892±10*93±11*93±13*

注：與用藥前比較，*P<0.05

2.3 高張氯化鈉對電解質(zhì)及CO2CP的影響 對43例患者輸注高張氯化鈉后，在30 min電解質(zhì)及CO2CP變化明顯，與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在2～6 h逐漸恢復(fù)到正常水平，與用藥前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 高張氯化鈉對電解質(zhì)及CO2CP影響

表2 高張氯化鈉對電解質(zhì)及CO2CP影響

指標(biāo)用藥前用藥后30min2h6hNa+136.92±8.63151.98±7.10*140.13±7.02139.88±6.15K+4.12±0.583.39±0.69*3.92±0.534.06±0.47Cl-96.87±6.71110.28±9.87*100.21±8.2199.82±6.83CO2CP23.24±2.3515.97±4.13*21.16±3.7622.03±3.28

注：與用藥前比較，*P<0.05

2.4 不良反應(yīng)情況 未見癲癇發(fā)作、心律失常、精神異常等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

重型顱腦損傷伴失血性休克在急診工作中是一件十分棘手的問題，既有原發(fā)性的顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓增高和繼發(fā)性的腦水腫和腦缺氧，又有周圍循環(huán)的衰竭。為了達到合理治療目的，既要求快速的補充血容量的同時需要降低顱內(nèi)壓。傳統(tǒng)的治療方法對于創(chuàng)傷失血性休克大多采用大量的液體擴容及應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓，這對于嚴重的顱腦損傷患者者，早期大量的補液和擴容，可以出現(xiàn)加重腦水腫和增高顱內(nèi)壓的危險。近年來小容量的高張氯化鈉溶液在創(chuàng)傷性失血性休克的容量補充和臨床急救時的應(yīng)用日益受到重視。有研究報道,高張氯化鈉可快速恢復(fù)血壓，改善微循環(huán)，減少液體用量，提高顱腦損傷患者的存活率[1]；高張氯化鈉對于顱內(nèi)壓的影響、腦氧代謝的影響與甘露醇的作用相類似，并且降低顱內(nèi)壓的效果持續(xù)的時間更長，對于顱腦損傷的預(yù)后及腦功能的恢復(fù)具有積極的作用[2，3]；高張氯化鈉無利尿作用，可以避免進一步的低血容量和低血壓，可以作為顱高壓合并低血容量者降低顱內(nèi)壓的理想藥物[4]。

本組46例患者輸注小容量7.5%高張氯化鈉后，43例患者的血壓均有不同程度的升高，升高血壓的時間較快，總有效率93.48%。43例患者輸注高張氯化鈉后血壓均有不同程度的升高，平均起效時間為5 min，最大效應(yīng)為30 min，MAP由(41±17)mm Hg升至(71±15)mm Hg，用藥前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HR由(122±19)次/min降至(92±10)次/min，HR用藥前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明高張氯化鈉能快速恢復(fù)血容量、改善心肌收縮力，并可降低顱內(nèi)壓力，改善患者預(yù)后。

輸注高張氯化鈉的優(yōu)勢在于輸液總量較少而且效果明顯，特別適用于院前的急救和院內(nèi)救治的初期處理。值得注意的是，當(dāng)血鈉>170 mmol/L時可能會發(fā)生癲癇發(fā)作或者意識障礙。應(yīng)用大劑量高張氯化鈉時要密切監(jiān)測血鈉水平。本研究中43例患者輸注高張氯化鈉后，在30 min電解質(zhì)及CO2CP變化明顯，與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在2～6 h逐漸恢復(fù)至正常水平，與用藥前比較差異無顯著(P>0.05)。本組觀察用藥前后電解質(zhì)情況只有短時間的明顯改變，未見心律失常、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，表明輸注小容量高張氯化鈉安全有效。

關(guān)于重型顱腦損傷伴失血性休克的初期救治，首先需要解決致命性的損傷，既要快速糾正循環(huán)衰竭的情況，又要有效的降低顱內(nèi)壓。如果給予早期大劑量的液體擴容，可以使腦水腫進一步加重，如果先給予脫水劑，必然會加劇循環(huán)衰竭，甚至休克死亡。因此，在臨床上高張氯化鈉的應(yīng)用優(yōu)勢在于輸液總量較少而且升壓效果明顯，同時還能有效的降低顱內(nèi)壓。是一種有效、快速及安全的治療措施，有利于提高搶救的成功率，適用于急診室搶救和院前急救，值得推廣。

1 李丹楓，萬曦，李文強，等.高滲高張液對失血性休克病人血流動力學(xué)的影響，中國急救醫(yī)學(xué)，2001,21：45-46.

2 李斌，文亮.高滲鹽水復(fù)蘇腦損傷伴失血性休克患者顱內(nèi)壓氧代謝的影響.中國急救醫(yī)學(xué)，2004,24：481.

3 Pascual JL,Maloney Wilensky E,Reilly PM,et al.Resuscitation of hypotensive head-injured patients: is hypertonic saline the answer.Am Surg,2008,74:176-178.

4 Pinto FC,Capone-Neto A,Prist R,et al.Volume replacement with lactated Ringer’s or 3% hypertonic saline solution during combined experimental hemorrhagic shock and traumatic brain injury.J Trauma,2006,60：758-763.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.032

050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科(高芳、解彥格、王園園、袁德琴、常智忠)；河北省石家莊市第五醫(yī)院(袁夢琪)

R 459.7

A

1002-7386(2014)08-1198-02

2013-12-11)