馬小二 常文海 姬馨彤 薛俊鋒 李小換 范云智

垂體瘤屬于臨床常見腫瘤疾病, 在所有顱內(nèi)腫瘤中占比高達(dá)10%～15%［1］。垂體瘤的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚, 直至目前該疾病臨床治療仍是采用外科手術(shù)切除作為首選治療方法［2］。現(xiàn)階段垂體瘤手術(shù)切除方法較多, 其中經(jīng)顱內(nèi)入路切除術(shù)在臨床中應(yīng)用較為廣泛［3］, 雖然這一術(shù)式可發(fā)揮顯著治療效果, 但同時(shí)也會給患者造成較大創(chuàng)傷。本院在為垂體瘤患者治療時(shí), 采用鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療時(shí)取得了顯著效果,且患者創(chuàng)傷較小, 現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2012年1月～2013年11月收治垂體瘤患者43例, 男24例, 女19例, 年齡41～74歲, 平均年齡(56.7±2.4)歲；所有患者經(jīng)CT及MRI檢查證實(shí)是蝶竇處發(fā)生占位性病變, 與垂體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)相符?；颊吲R床癥狀為顱內(nèi)壓升高15例, 閉經(jīng)5例, 視野缺損5例, 視力下降9例, 多尿多飲5例, 向心性肥胖2例, 肢端肥大2例。

1.2 方法 手術(shù)前3 d給予患者抗生素及呋麻滴鼻液滴鼻處理, 每天利用口泰漱口, 在手術(shù)前1 d將患者鼻毛剪除。在展開手術(shù)時(shí)先進(jìn)行常規(guī)全麻與氣管插管, 患者取仰臥位,抬高軀干20°左右, 輕微后伸頸部并將頭后仰、下垂30°左右, 手術(shù)醫(yī)師站立在患者頭部。徹底清潔患者鼻腔并消毒,將1:1000的腎上腺素與利多卡因注入右側(cè)鼻腔的鼻前庭和中隔內(nèi), 促使鼻腔盡可能擴(kuò)大；自中鼻甲下處水平位置或找到蝶竇開口, 將蝶竇前壁下切約1～1.5 cm, 直至蝶竇開口, 在開口側(cè)前方蝶竇前壁和鼻中隔交界位置, 將黏膜以弧形切開2 cm并將之朝總鼻腔處翻, 采用磨鉆經(jīng)鼻腔自然空隙對骨質(zhì)予以磨削, 促使蝶竇開口擴(kuò)大, 避免損傷頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)等。將蝶竇間隔磨除并促使鞍底完整暴露。于鞍底中間偏下位置利用磨鉆對其進(jìn)行磨削, 開放1～1.5 cm后對硬腦膜予以電凝, 利用細(xì)針探查是否存在腦脊液或血液, 確定不存在上述物質(zhì)后以剪刀劃十字切口并對硬膜進(jìn)行電灼, 采用吸引器分塊、環(huán)形刮圈與刮匙等按照后部、兩側(cè)、前部鞍結(jié)下的順序?qū)⒛[瘤切除, 之后對瘤腔進(jìn)行徹底清洗并止血, 將適量明膠海綿填充其中, 采取人工硬膜對鞍底予以雙側(cè)封閉, 復(fù)位鼻黏膜。經(jīng)觀察證實(shí)患者不存在活動性出血之后, 將適量凡士林油紗條填入雙鼻孔并對傷口予以縫合。若術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤未完全切除, 則給予化療或放療。

2 結(jié)果

43例患者均順利完成手術(shù)治療, 術(shù)后未發(fā)生死亡事件,其中腫瘤全切除34例(79.1%), 次全切8例(18.6%), 部分切除1例(2.3%)。43例患者臨床癥狀改善情況為:有1例肢端肥大癥狀及1例閉經(jīng)患者無明顯改善, 其他41例患者臨床癥狀均顯著改善, 癥狀改善率為95.3%。

3 討論

現(xiàn)階段外科切除手術(shù)是垂體瘤治療的重要方法, 且手術(shù)入路具有較多選擇, 目前應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式為經(jīng)鼻蝶入路和經(jīng)顱入路。在手術(shù)治療中不論采用何種手術(shù)入路, 其主要目的即是將腫瘤最大限度切除的同時(shí)促使并發(fā)癥發(fā)生率降低, 從而促使患者預(yù)后有效改善, 大幅提高患者生活質(zhì)量。

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤是效果優(yōu)良、微創(chuàng)且痛苦較小的術(shù)式, 相較于經(jīng)顱術(shù)式而言, 這一手術(shù)方法給患者造成的創(chuàng)傷較小, 故而經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用更為廣泛。在采用經(jīng)蝶竇入路進(jìn)行手術(shù)時(shí), 可選擇的手術(shù)器械主要為內(nèi)鏡、顯微鏡及內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合的方式。本院在為43例垂體瘤患者展開術(shù)式治療時(shí), 均采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù), 結(jié)果顯示43例患者均順利完成手術(shù)治療,術(shù)后未發(fā)生死亡事件, 34例腫瘤全切除, 8例次全切, 1例為部分切除?；颊吲R床癥狀改善率為95.3%, 這和相關(guān)報(bào)道中提出的經(jīng)鼻蝶手術(shù)垂體瘤切除術(shù)治療有效率可達(dá)90%以上相符。通過本次臨床實(shí)踐, 作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)具有下述優(yōu)點(diǎn)：①該術(shù)式切除范圍相對安全, 不會對四周組織造成過大副損傷, 可有效防止經(jīng)口鼻蝶入路造成的易污染、出血多、易造成鼻腭神經(jīng)受損等不足。②該術(shù)式不會給患者造成過大創(chuàng)傷, 有利于患者術(shù)后快速康復(fù), 可有效縮短患者住院時(shí)間, 促使其經(jīng)濟(jì)壓力大幅減輕。然而同時(shí), 經(jīng)鼻蝶手術(shù)垂體瘤切除術(shù)也存在一定缺點(diǎn), 首先若腫瘤質(zhì)地較韌或過大, 則很容易出現(xiàn)腫瘤切除不全。與經(jīng)顱入路相比, 該術(shù)式術(shù)野相對狹小, 且在手術(shù)中容易造成腦脊液鼻漏, 腦脊液鼻漏大部分是因鞍上蛛網(wǎng)膜掉入鞍內(nèi), 在對蛛網(wǎng)膜進(jìn)行刮除時(shí)導(dǎo)致其撕裂, 最終引發(fā)腦脊液鼻漏, 因此在手術(shù)過程中應(yīng)對腫瘤和鞍膈間關(guān)系予以妥善處理, 防止造成鞍膈及蛛網(wǎng)膜撕裂。當(dāng)手術(shù)過程中發(fā)生鼻漏時(shí), 可填塞適量的明膠海綿；若術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏, 可指導(dǎo)患者保持平臥, 告知其不可將鼻孔堵住, 在充分休息一段時(shí)間后, 大部分患者即可自愈。

綜上所述, 在顯微鏡下展開鼻蝶垂體瘤切除術(shù)可發(fā)揮顯著療效且操作簡便, 不會給患者造成過大創(chuàng)傷, 便于患者術(shù)后快速康復(fù), 值得在臨床中推廣。

［1］李勁松.經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥分析.江蘇醫(yī)藥, 2008,34(11):1088.

［2］周波.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥及防治.重慶醫(yī)學(xué), 2011,40(16):1634.

［3］王玉玉.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的臨床效果分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013,35(12):1317.