楊寬 劉學(xué)軍

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療肝膽管結(jié)石最常見的手術(shù)方式之一, 在臨床上廣泛應(yīng)用［1］。患者因這樣或者那樣的原因需要再次進(jìn)行手術(shù)［2］。再次手術(shù)不僅使患者再次接受手術(shù)的巨大傷害, 而且增加了患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān),使其對(duì)于醫(yī)生和手術(shù)療效喪失信心。本次作者回顧性分析本院自2009年9月～2013年5月本院收治的40例肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)患者臨床資料。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2009年9月～2013年5月收治的肝膽管結(jié)石行膽腸吻合手術(shù)后再手術(shù)患者共40例, 男19例, 女21例；年齡15～67歲, 平均年齡39.8歲。均有不同程度、單發(fā)或多發(fā)的膽結(jié)石存在, 行膽腸吻合手術(shù)后, 出現(xiàn)不同程度的癥狀。其中18例右上腹疼痛、13例發(fā)熱、9例出現(xiàn)間歇性黃疸, 經(jīng)檢查, 均證實(shí)為肝膽管結(jié)石行膽腸吻合手術(shù)后再復(fù)發(fā)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)并結(jié)合病史, 進(jìn)行B超、CT、MRI+MRCP檢查。

1.2.2 再手術(shù)原因分析 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)并綜合其病史結(jié)合輔助檢查結(jié)果, 對(duì)上述40例患者再手術(shù)原因進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì), 肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)原因中原發(fā)灶未徹底清除者26例, 占65.00%, 顯著高于術(shù)式選擇不當(dāng)7例, 占17.50%, 反復(fù)感染5例, 占12.50%, 其他原因2例,占5.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 再手術(shù)原因

3.1.1 原發(fā)病灶清除不徹底 其一, 未能有效地消除病灶,結(jié)石殘留將導(dǎo)致臨床癥狀再次出現(xiàn)；再者, 是肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)雖已經(jīng)基本消除結(jié)石, 但由于患者原發(fā)疾病復(fù)雜或伴隨先天性膽總管囊腫或先天性膽管狹窄等疾病, 均將導(dǎo)致肝膽管結(jié)石患者術(shù)后再復(fù)發(fā)［3］。

3.1.2 術(shù)式選擇不當(dāng) 本研究中, 術(shù)式選擇不當(dāng)在術(shù)后復(fù)發(fā)者中占17.50%。由于肝膽管結(jié)石患者病原復(fù)雜, 治療相對(duì)困難, 因此, 針對(duì)病因選擇相應(yīng)的手術(shù)方式, 對(duì)肝膽管結(jié)石患者的臨床療效尤其關(guān)鍵。目前用于肝膽管結(jié)石治療的術(shù)式包括：膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)以及膽管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)。由于, 膽總管十二指腸吻合術(shù)是將膽總管直接與十二指腸吻合, 正常情況下, 在十二指腸乳頭存在Oddi括約肌, 此括約肌具有單向閥門作用, 而此手術(shù)另造吻合口, 十二指腸內(nèi)容物因失去屏障極易進(jìn)入膽總管, 繼而引起膽總管炎, 最終導(dǎo)致手術(shù)的失敗。

3.1.3 其他原因 其他原因包括術(shù)后反復(fù)感染等癥狀, 由于肝膽管結(jié)石手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 術(shù)中常傷及肝組織或門靜脈引起出血。在切口吻合的過程中, 常因吻合口縫合不當(dāng)導(dǎo)致張力過大, 引起吻合口瘺, 或者縫合過緊引起膽道狹窄等不良結(jié)果, 最終導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.2 預(yù)防措施 作者需要針對(duì)再手術(shù)的原因, 相應(yīng)地采取不同的預(yù)防措施。

3.2.1 準(zhǔn)確地選擇手術(shù)適應(yīng)證 醫(yī)生對(duì)于患者的疾病應(yīng)該有一個(gè)準(zhǔn)確診斷, 并根據(jù)手術(shù)的適應(yīng)范圍, 認(rèn)真選擇治療途徑, 膽腸吻合具有引流、排石、解除狹窄、重建膽道的功能,對(duì)于碎石、狹窄、反流的控制要徹底, 不可忽視, 以免造成嚴(yán)重后果。

3.2.2 規(guī)范的手術(shù)操作 在初次手術(shù)中, 要對(duì)于患者的基本狀況、疾病的病理改變、患者的身體狀況有整體的了解,然后針對(duì)性的采取手術(shù)操作。

3.2.3 及時(shí)的抗感染治療 手術(shù)后很容易感染, 并且與手術(shù)后反流、狹窄、淤積等現(xiàn)象密切相關(guān), 有效的抗感染治療,對(duì)于炎癥對(duì)機(jī)體的損害有著很好的預(yù)防效果。

3.2.4 定期的輔助檢查 術(shù)后定期的檢查能夠極早地發(fā)現(xiàn)病變, 并采取治療方法, 防止疾病的繼續(xù)發(fā)展, 和后續(xù)不必要的痛苦。因此要密切觀察患者表現(xiàn), 有癥狀的馬上檢查,確定病變性質(zhì), 無癥狀的, 定期檢查也是十分必要的。

綜上所述, 對(duì)于膽腸內(nèi)引流手術(shù)一定不要盲目施行。準(zhǔn)確判斷適應(yīng)證, 嚴(yán)格按照操作規(guī)范, 徹底清除病灶, 術(shù)后及時(shí)進(jìn)行抗感染治療, 并配合合理有效的術(shù)后護(hù)理, 及時(shí)跟蹤隨訪以早期發(fā)現(xiàn)異常、預(yù)防再次手術(shù), 避免再次手術(shù)給患者帶來極大的痛苦。

［1］陳西蘭,周啟超,楊先芬,等.21例肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué), 2013,11(8):1224-1226.

［2］王健,余德剛.48例肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)原因分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012,21(18):2010.

［3］胡江濤.肝膽管結(jié)石再手術(shù)的臨床探討.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2013,16(1):56-57.