孫超　張康鑫　李榮強(qiáng)

【摘要】 目的 探討利用腓骨長肌前側(cè)半肌腱重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂的治療方法和療效。方法 采用腓骨長肌前側(cè)半肌腱橫穿脛骨隧道及縱穿髕骨隧道重建髕韌帶并加用愛惜邦縫線減張固定方法治療15例陳舊性髕韌帶斷裂患者。觀察手術(shù)效果。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間60～80 min， 術(shù)中出血20～50 ml， 手術(shù)后切口甲級愈合14例， 乙級愈合1例。住院時(shí)間10～14 d， 15例患者均得到隨訪， 隨訪時(shí)間18～24個(gè)月， 均未出現(xiàn)髕腱再斷裂。采用Lysholm評分評估手術(shù)效果， 患膝功能均為優(yōu)秀（平均92分）。 結(jié)論 采用自體腓骨長肌前側(cè)半肌腱重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂具有牢固可靠， 可早期康復(fù)訓(xùn)練， 無需內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)， 療效確切， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 髕腱斷裂 ； 腓骨長肌前側(cè)半 ； 重建

【Abstract】 Objective To discuss the effect of anterior half of the peroneus longus tendon in reconstructing neglected patellar tendon rupture. Methods All 15 cases of neglected patellar tendon rupture were reconstructed with anterior half of the peroneus longus tendon， with the tendon crossing the patella and tibia tunnels， overlapping suture with patellar tendon and fixed by reducing tension of Ethibond， operation effect was observed. Results The operation time was 60～80 min， bleeding volume was 20～50 ml. The grade A healing incision was achieved in 14 cases， grade B healing in 1 case. The hospitalization time was 10～14 d. All 15 cases were followed up for 18～24 months and no rupture recurred. According to Lysholm score evaluation， knee function were excellent（average of 92 points）. Conclusion Using the anterior half of the peroneus longus tendon to reconstruct neglected patellar tendon rupture is solid and reliable with definite curative effect and no need of internal fixation， so it is worthy of clinical application.

【Key words】 Patellar tendon rupture；Anterior half of the peroneus longus tendon； Reconstruction

髕腱是連接髕骨下極和脛骨結(jié)節(jié)之間的腱性結(jié)構(gòu)， 是伸膝裝置的重要組成部分， 可以是直接或間接暴力造成的單純損傷， 也可以是合并骨折脫位的復(fù)合損傷， 超過2周即為陳舊性斷裂， 可繼發(fā)髕腱退變、髕骨上移、股四頭肌萎縮等， 增加治療難度。2010年1月～2013年1月， 作者采用自體腓骨長肌前側(cè)半肌腱重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂15例， 取得較為滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組男11例， 女4例， 年齡23～50歲， 平均年齡35.4歲， 左膝6例， 右膝9例， 受傷至手術(shù)時(shí)間2～10周， 平均手術(shù)時(shí)間4.2周。所有患者均為閉合性損傷， 致傷原因：車禍傷7例， 運(yùn)動傷5例， 重物砸壓傷2例， 高處墜落傷1例。斷裂部位：髕腱體部斷裂5例， 髕骨止點(diǎn)斷裂4例， 脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)斷裂6例。合并癥：15例患者中4例合并前交叉韌帶損傷， 3例合并脛骨平臺骨折， 2例合并半月板損傷?；颊呔嬖谙リP(guān)節(jié)疼痛， 伸膝無力， 運(yùn)動功能障礙等癥狀。查體：患膝髕骨下方空虛感， 髕骨上移， 主動伸膝無力， 部分患者存在股四頭肌萎縮。術(shù)前X光片顯示髕骨上移， MRI顯示髕韌帶信號中斷， 關(guān)節(jié)積液， 骨挫傷等。

1. 2 手術(shù)方法 患者取仰臥位， 椎管內(nèi)麻醉， 大腿根部扎氣囊止血帶。取膝關(guān)節(jié)前正中切口， 起自髕骨上極至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)， 依次切開皮膚及皮下組織， 顯露髕韌帶， 探明髕韌帶斷裂部位， 清理斷端的瘢痕組織， 評估殘留韌帶長度及髕骨高度， 適度松解將髕骨牽拉復(fù)位。于患肢同側(cè)外踝后側(cè)腓骨長肌腱部位做1 cm切口， 切口下尋至腓骨長肌腱， 分離為前后兩側(cè)半， 以Ethibond（強(qiáng)生）2#不可吸收縫合線編織縫合肌腱前側(cè)半并切斷其遠(yuǎn)側(cè)端， 取腱器將肌腱取出， 刮除殘留肌肉， 近端以同樣縫線編織縫合， 測量肌腱長度及直徑（通常長20～24 cm， 可通過4.5 mm孔徑）， 行牽張?zhí)幚?。以克氏針?dǎo)引， 在髕骨下極髕韌帶兩側(cè)縱形鉆2個(gè)直徑4.5 mm骨道至髕骨上極， 于脛骨結(jié)節(jié)處橫形鉆1個(gè)直徑4.5 mm骨道， 骨道周圍至少保留10 mm骨質(zhì)。將腓骨長肌前側(cè)半肌腱連同2根2#Ethibond縫線穿過脛骨結(jié)節(jié)骨道， 肌腱兩端縫線沿髕腱兩側(cè)穿過髕骨縱形骨道， 調(diào)整髕骨高度， 均勻收緊肌腱兩端縫線， 確保腓骨長肌前側(cè)半肌腱腱性端沒入髕骨骨道， 沒入長度>20 mm， 于髕骨上方將韌帶尾端縫合線打結(jié)， 同時(shí)將2根2#Ethibond縫合線收緊（保持重建肌腱適當(dāng)張力）打結(jié)。將線結(jié)包埋于髕骨上極股四頭肌腱內(nèi)， 修整縫合保持腱面平整。在無張力情況下根據(jù)髕腱斷裂情況使用錨釘或縫線直接編織縫合修復(fù)斷裂髕腱組織。再次檢查髕骨高度、穩(wěn)定性以及活動軌跡， 確認(rèn)滿意后， 沖洗傷口， 放置橡皮引流條， 逐層縫合切口。endprint

1. 3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d。使用可調(diào)式卡盤支具膝關(guān)節(jié)伸直位固定， 患肢抬高。術(shù)后24 h拔出引流條。術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮鍛煉， 2周內(nèi)保持膝關(guān)節(jié)于伸直位， 第3～6周開始被動屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉， 第6周達(dá)到90°。6周以后開始主動屈膝鍛煉， 部分負(fù)重下地鍛煉， 逐步增加鍛煉負(fù)荷， 12周患肢完全負(fù)重鍛煉。

1. 4 療效評價(jià) 術(shù)后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分法[1]， 從跛行（5分）， 支持物（5分）， 關(guān)節(jié)絞鎖（15分）， 穩(wěn)定性（25分）， 疼痛（25分）， 腫脹（10分）， 上樓梯（10分）， 下蹲（5分）等八個(gè)方面， 共100分評價(jià)手術(shù)效果。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～80 min， 術(shù)中出血20～50 ml， 切口長度8～12 cm， 住院時(shí)間10～14 d， 切口甲級愈合14例， 乙級愈合1例， 無切口感染、縫線排異等。15例患者均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間18～24個(gè)月， 均未出現(xiàn)髕腱再斷裂。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表， 15例患者均為優(yōu)秀（平均92分）， 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

髕腱斷裂的致傷原因多為創(chuàng)傷， 隨著全民健身運(yùn)動的普及以及高能量創(chuàng)傷患者的比例增多， 髕腱斷裂在臨床工作中并不少見。單純的髕腱斷裂損傷不難診斷， 而以合并骨折或脫位的復(fù)合損傷出現(xiàn)時(shí)就很容易被忽視， 從而造成漏診或誤診， 延誤最佳的治療時(shí)間。陳舊性的髕腱斷裂其愈合能力及預(yù)后均劣于急性損傷[2]， 容易繼發(fā)髕腱退變、髕骨上移、股四頭肌萎縮等。提高對髕腱損傷的認(rèn)識， 注重全面系統(tǒng)的查體， 輔助以X光片、B超、MRI等檢查方法， 有利于減少髕腱損傷的漏診及誤診。

回顧以往的髕腱斷裂治療方法， 主要可以分為兩大類：①直接縫合修復(fù)斷裂髕腱， 利用鋼絲[3]、鋼纜[4]、髕骨牽引固定器[5]等方法減張保護(hù)髕腱；②利用闊筋膜、半腱肌[6]、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭[7]、異體肌腱[8]等材料重建髕腱。第一種方法固定牢靠， 較適宜愈合能力相對較好的新鮮髕腱斷裂， 而陳舊性髕腱斷裂， 往往存在髕腱組織攣縮毀損， 清創(chuàng)后韌帶短縮且自身愈合能力有限， 需要較長時(shí)間固定， 容易出現(xiàn)髕腱再斷裂、內(nèi)固定物疲勞斷裂以及關(guān)節(jié)屈伸受限等并發(fā)癥， 而且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物， 增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二種韌帶重建法較適宜修復(fù)陳舊性的髕腱斷裂， 術(shù)后可以早期功能鍛煉， 重建修復(fù)肌腱強(qiáng)度高， 不易再次斷裂， 但多受制于重建材料的獲取。

作者使用腓骨長肌前側(cè)半重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂綜合了上述兩種方法， 除了具備上述方法的優(yōu)點(diǎn)， 還具有以下獨(dú)特的優(yōu)勢：①國人的髕腱長度男性為（43.95±4.25）mm， 女性為（38.45±4.62）mm[9]， 腓骨長肌前側(cè)半作為自體肌腱移植的來源， 具有足夠的長度（23.7±1.4）cm及力學(xué)強(qiáng)度（322.4±63.2）N[10]。相較于其他自體材料， 腓骨長肌前側(cè)半取材更為便利， 體表容易定位， 取腱切口小， 對于供區(qū)影響小， 尤其術(shù)后不影響膝關(guān)節(jié)的屈曲功能， 更便于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。②自體肌腱避免了異體肌腱疾病傳播， 免疫反應(yīng)， 價(jià)格昂貴等問題， 肌腱質(zhì)量也較異體腱更有保證。③術(shù)式中重建肌腱由髕腱兩側(cè)縱穿髕骨骨道的設(shè)計(jì)更加符合髕韌帶的生物力學(xué)， 避免了橫穿髕骨造成髕骨下極旋轉(zhuǎn)引起髕前疼痛的可能[11]。④2根2#Ethibond縫線作為加強(qiáng)線早期起到“堅(jiān)強(qiáng)固定”的作用。Ethibond縫線張力強(qiáng)， 單根2#線能提供最大張力達(dá)245 N[12]， 能在患者康復(fù)過程中提供持久的張力?；谏鲜龅膬?yōu)點(diǎn)， 作者在使用自體腓骨長肌前側(cè)半肌腱重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂的臨床治療中， 取得了較為滿意的結(jié)果， 15例患者術(shù)后18～24個(gè)月隨訪， 均達(dá)到了優(yōu)秀等級（平均92分）， 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

綜上所述， 采用自體腓骨長肌前側(cè)半肌腱重建修復(fù)陳舊性髕腱斷裂具有牢固可靠， 可早期康復(fù)訓(xùn)練， 無需內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)， 療效確切， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2014-05-07]endprint