溫德勇

【摘要】 目的 探討不同手術(shù)方式治療腰椎間盤突出伴Modic改變的臨床療效。方法 82例腰椎間盤突出伴Modic改變的患者作為觀察對(duì)象， 隨機(jī)分為MED組（即椎間盤髓核摘除術(shù)組， 42例）和PLIF組（即椎間融合內(nèi)固定術(shù)組， 40例）， 觀察兩組患者術(shù)前、隨訪末臨床基本情況， 包括Oswedtry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）（0～45）、視覺(jué)疼痛模擬標(biāo)尺（VAS）（腰， 0～10）、VAS（腿， 0～10）。結(jié)果 術(shù)后， 兩組患者癥狀均較術(shù)前改善， MED組手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為81.7%、76.6%、90.3%， PLIF組手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為85.0%、86.7%、91.8%， PLIF組總體優(yōu)于MED組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）；PLIF組內(nèi)Modic I型下腰痛的改善程度優(yōu)于Modic II型， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， MED組不同終板類型間VAS、ODI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 術(shù)后下腰痛的改善與終板Modic改變間存在相關(guān)性， MED術(shù)和PLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴有Modic改變均有效， 但處理終板后的PLIF術(shù)療效優(yōu)于MED術(shù)， 特別是對(duì)Modic I型效果更佳。

【關(guān)鍵詞】 椎間融合內(nèi)固定術(shù)；椎間盤髓核摘除術(shù)；腰椎間盤突出；Modic改變

【Abstract】 Objective To investigate the clinical curative effect of different operation mode in the treatment of lumbar disc herniation with Modic change. Methods Divided 82 cases of lumbar disc herniation with Modic changes randomly into MED group（Micro-encoscopy discectomy group， 42 cases） and PLIF group （posterior lumbar interbody fusion group， 40 cases）， observed the clinical basic situation， including ODI（0～45）， VAS （waist， 0～10）， VAS （leg， 0～10） in two groups before operation and end of follow-up. Results After the operation， symptoms in two patients were improved after operation， ODI（oswedtry dysfunction index） score， low back pain and leg pain improvement rate in group MED were 81.7%， 76.6%， 90.3%， ODI， low back pain and leg pain improvement rate in PLIF group after operation were 85.0%， 86.7%， 91.8%， PLIF group was better than MED group， the difference was statistically significant（P<0.05）； Modic type I low back pain improvement in PLIF group was better than Modic type II， the difference was statistically significant（P<0.05）， the value of ODI and VAS of different types in MED group had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Postoperative low back pain improvement and endplate Modic changes are correlated， MED and PLIF operation are effective in the treatment of lumbar disc herniation with Modic changes， PLIF is superior to that of MED after the endplate， especially for Modic type I.

【Key words】 Posterior lumbar interbody fusion； Micro-encoscopy discectomy； Lumbar disc herniation； Modic changes

腰腿痛是骨科的臨床常見(jiàn)病， 但病因診斷困難， 腰椎退變性疾病是腰腿痛最常見(jiàn)的原因， 其中腰椎間盤突出癥（LDH）是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因[1]。腰椎間盤突出癥主要以手術(shù)治療和非手術(shù)治療為主， 目前很多醫(yī)院多采取效果明顯、不易復(fù)發(fā)的手術(shù)療法。Modic改變是脊椎終板和終板下骨質(zhì)的信號(hào)改變， 在腰椎間盤突出中時(shí)有發(fā)現(xiàn)。本研究探討不同手術(shù)方式治療腰椎間盤突出伴Modic改變的臨床療效， 現(xiàn)將資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2011年6月～2013年6月本院收治的82例腰椎間盤突出伴Modic改變的患者作為觀察對(duì)象， 所有患者主訴均為不同程度的腰背痛伴或不伴有下肢放射痛或者麻木無(wú)力感。均經(jīng)CT與MRI檢查證實(shí)有腰椎間盤突出。排除感染、外傷、腫瘤、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎及明顯腰椎不穩(wěn)（包括滑脫）， 伴有社會(huì)心理障礙者。隨機(jī)分為MED組42例， 男19例， 女23例；年齡33～68歲， 平均年齡（32.4±7.21）歲；L4/S突出17例， L5/S1突出25例， 左側(cè)19例， 右側(cè)22例， 中央型1例；其中高M(jìn)odic I、II、III分別為12、23、7例；PLIF組40例， 男23例， 女17例；年齡32～69歲， 平均年齡（35.6±5.12）歲；L4/S突出22例， L5/S1突出18例， 左側(cè)19例， 右側(cè)21例；其中高M(jìn)odic I、II、III分別為13、25、2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 兩組患者入院時(shí)一般情況（性別、年齡、病情）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。endprint

1. 2 方法 MED術(shù)組：硬膜外或全麻， 仰臥位， 腰椎后正中切口， 術(shù)中鏡下髓核鉗清除椎板及黃韌帶表面的軟組織， 用刮勺剝離椎板下緣， 同時(shí)鑿除增生、內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突， 咬除骨刺?？v形剖開(kāi)黃韌帶， 去除外緣部分黃韌帶， 擴(kuò)大神經(jīng)根管， 游離神經(jīng)根， 切口長(zhǎng)約1.6～1.8 cm。PLIF術(shù)組：患者在全身麻醉下取俯臥位， 腰椎后正中切口， 術(shù)中顯露腰椎椎板、兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突根部。咬除椎板及黃韌帶， 髓核摘除， 對(duì)于增生的關(guān)節(jié)突予以減壓， 植入少許碎骨屑、再斜行置入充滿碎骨屑的碳纖維Cage， 透視位置滿意后， 椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后檢查明確神經(jīng)根松弛、無(wú)受壓， 反復(fù)沖洗切口直至無(wú)明顯活動(dòng)性出血， 置扁管兩根穿孔引出， 逐層縫合關(guān)閉切口。

1. 3 臨床療效評(píng)定 記錄兩組患者術(shù)前、隨訪末臨床基本情況， 采用ODI進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)[2]， 術(shù)前、隨訪末腰腿痛癥狀采用VAS進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估；ODI改善率=（ODI值術(shù)前-術(shù)后）/術(shù)前×100%；VAS改善率=（VAS值術(shù)前-術(shù)后）/術(shù)前×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 術(shù)后， 兩組患者癥狀均較術(shù)前改善， MED組手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為81.7%、76.6%、90.3%；PLIF組手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為85.0%、86.7%、91.8%， PLIF組優(yōu)于MED組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較， 見(jiàn)表1。

2. 2 MED組不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 MED組患者中Modic I、II、III分別為12、23、7例， Modic I手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為85.0%、79.1%、88.5%， Modic II手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為79.5%、75.9%、91.1%， Modic III手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為82.5%、82.1%、91.8%， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MED不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較， 見(jiàn)表2。

2. 3 PLIF組不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 PLIF組患者中Modic I、II、III分別為13、25、2例， 且對(duì)Modic I的治療效果優(yōu)于Modic II， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表3。

3 討論

研究表明， 在腰椎退變的黃韌帶中同樣有較高濃度的炎性細(xì)胞因子表達(dá)。MED術(shù)摘除髓核， 可以消除炎癥因子的根源， 進(jìn)而使腰痛癥狀得以改善。PLIF術(shù)的基本原則是減壓與融合、內(nèi)固定。減壓可緩解神經(jīng)癥狀， 融合可重建脊柱穩(wěn)定性， 內(nèi)固定的目的是促進(jìn)融合并矯正畸形， PLIF術(shù)切除病變終板， 消除致痛根源， 穩(wěn)定脊柱， 阻止終板損傷的進(jìn)展。

L5～S1、L4～5節(jié)段是腰椎間盤突出的好發(fā)節(jié)段， 而以上節(jié)段同樣是Modic改變發(fā)生最多的節(jié)段。說(shuō)明 Modic改變與腰椎間盤突出有關(guān)。有研究者指出， Modic 改變與間盤退變程度密切相關(guān)， 椎間盤退變、膨出或突出是發(fā)生Modic 征的危險(xiǎn)因素， Modic 征的發(fā)生與間盤動(dòng)力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)。本文顯示， MED組患者中Modic I、II、III分別為12、23、7例， PLIF組患者中Modic I、II、III分別為13、25、2例， 其中以Ⅱ型最多見(jiàn)， Ⅲ型最為少見(jiàn)， 與相關(guān)報(bào)道一致[3]。

綜上所述， 術(shù)后下腰痛的改善與終板Modic改變間存在相關(guān)性， MED術(shù)和PLIF術(shù)均為治療腰椎間盤突出癥伴有Modic改變均有效， 但處理終板后的PLIF術(shù)療效優(yōu)于MED術(shù)， 特別是對(duì)Modic II型效果更佳。

參考文獻(xiàn)

[1] 尹俊， 楊雙石， 曹海泉， 等.腰椎間盤突出致馬尾神經(jīng)綜合征13例手術(shù)治療體會(huì).臨床軍醫(yī)雜志， 2012， 40（5）：1263.

[2] Fairbank JC， Pynsent PB.The osweatry disability index.Spine， 2000， 25（14）：2940-2952.

[3] Albert HB， Manniche C.Modic changes following lumbar disc herniation.Eur Spine J， 2007， 16（8）：977-982.

[收稿日期：2014-04-23]endprint

1. 2 方法 MED術(shù)組：硬膜外或全麻， 仰臥位， 腰椎后正中切口， 術(shù)中鏡下髓核鉗清除椎板及黃韌帶表面的軟組織， 用刮勺剝離椎板下緣， 同時(shí)鑿除增生、內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突， 咬除骨刺?？v形剖開(kāi)黃韌帶， 去除外緣部分黃韌帶， 擴(kuò)大神經(jīng)根管， 游離神經(jīng)根， 切口長(zhǎng)約1.6～1.8 cm。PLIF術(shù)組：患者在全身麻醉下取俯臥位， 腰椎后正中切口， 術(shù)中顯露腰椎椎板、兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突根部。咬除椎板及黃韌帶， 髓核摘除， 對(duì)于增生的關(guān)節(jié)突予以減壓， 植入少許碎骨屑、再斜行置入充滿碎骨屑的碳纖維Cage， 透視位置滿意后， 椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后檢查明確神經(jīng)根松弛、無(wú)受壓， 反復(fù)沖洗切口直至無(wú)明顯活動(dòng)性出血， 置扁管兩根穿孔引出， 逐層縫合關(guān)閉切口。

1. 3 臨床療效評(píng)定 記錄兩組患者術(shù)前、隨訪末臨床基本情況， 采用ODI進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)[2]， 術(shù)前、隨訪末腰腿痛癥狀采用VAS進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估；ODI改善率=（ODI值術(shù)前-術(shù)后）/術(shù)前×100%；VAS改善率=（VAS值術(shù)前-術(shù)后）/術(shù)前×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 術(shù)后， 兩組患者癥狀均較術(shù)前改善， MED組手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為81.7%、76.6%、90.3%；PLIF組手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為85.0%、86.7%、91.8%， PLIF組優(yōu)于MED組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較， 見(jiàn)表1。

2. 2 MED組不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 MED組患者中Modic I、II、III分別為12、23、7例， Modic I手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為85.0%、79.1%、88.5%， Modic II手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為79.5%、75.9%、91.1%， Modic III手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為82.5%、82.1%、91.8%， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MED不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較， 見(jiàn)表2。

2. 3 PLIF組不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 PLIF組患者中Modic I、II、III分別為13、25、2例， 且對(duì)Modic I的治療效果優(yōu)于Modic II， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表3。

3 討論

研究表明， 在腰椎退變的黃韌帶中同樣有較高濃度的炎性細(xì)胞因子表達(dá)。MED術(shù)摘除髓核， 可以消除炎癥因子的根源， 進(jìn)而使腰痛癥狀得以改善。PLIF術(shù)的基本原則是減壓與融合、內(nèi)固定。減壓可緩解神經(jīng)癥狀， 融合可重建脊柱穩(wěn)定性， 內(nèi)固定的目的是促進(jìn)融合并矯正畸形， PLIF術(shù)切除病變終板， 消除致痛根源， 穩(wěn)定脊柱， 阻止終板損傷的進(jìn)展。

L5～S1、L4～5節(jié)段是腰椎間盤突出的好發(fā)節(jié)段， 而以上節(jié)段同樣是Modic改變發(fā)生最多的節(jié)段。說(shuō)明 Modic改變與腰椎間盤突出有關(guān)。有研究者指出， Modic 改變與間盤退變程度密切相關(guān)， 椎間盤退變、膨出或突出是發(fā)生Modic 征的危險(xiǎn)因素， Modic 征的發(fā)生與間盤動(dòng)力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)。本文顯示， MED組患者中Modic I、II、III分別為12、23、7例， PLIF組患者中Modic I、II、III分別為13、25、2例， 其中以Ⅱ型最多見(jiàn)， Ⅲ型最為少見(jiàn)， 與相關(guān)報(bào)道一致[3]。

綜上所述， 術(shù)后下腰痛的改善與終板Modic改變間存在相關(guān)性， MED術(shù)和PLIF術(shù)均為治療腰椎間盤突出癥伴有Modic改變均有效， 但處理終板后的PLIF術(shù)療效優(yōu)于MED術(shù)， 特別是對(duì)Modic II型效果更佳。

參考文獻(xiàn)

[1] 尹俊， 楊雙石， 曹海泉， 等.腰椎間盤突出致馬尾神經(jīng)綜合征13例手術(shù)治療體會(huì).臨床軍醫(yī)雜志， 2012， 40（5）：1263.

[2] Fairbank JC， Pynsent PB.The osweatry disability index.Spine， 2000， 25（14）：2940-2952.

[3] Albert HB， Manniche C.Modic changes following lumbar disc herniation.Eur Spine J， 2007， 16（8）：977-982.

[收稿日期：2014-04-23]endprint

1. 2 方法 MED術(shù)組：硬膜外或全麻， 仰臥位， 腰椎后正中切口， 術(shù)中鏡下髓核鉗清除椎板及黃韌帶表面的軟組織， 用刮勺剝離椎板下緣， 同時(shí)鑿除增生、內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突， 咬除骨刺?？v形剖開(kāi)黃韌帶， 去除外緣部分黃韌帶， 擴(kuò)大神經(jīng)根管， 游離神經(jīng)根， 切口長(zhǎng)約1.6～1.8 cm。PLIF術(shù)組：患者在全身麻醉下取俯臥位， 腰椎后正中切口， 術(shù)中顯露腰椎椎板、兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突根部。咬除椎板及黃韌帶， 髓核摘除， 對(duì)于增生的關(guān)節(jié)突予以減壓， 植入少許碎骨屑、再斜行置入充滿碎骨屑的碳纖維Cage， 透視位置滿意后， 椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后檢查明確神經(jīng)根松弛、無(wú)受壓， 反復(fù)沖洗切口直至無(wú)明顯活動(dòng)性出血， 置扁管兩根穿孔引出， 逐層縫合關(guān)閉切口。

1. 3 臨床療效評(píng)定 記錄兩組患者術(shù)前、隨訪末臨床基本情況， 采用ODI進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)[2]， 術(shù)前、隨訪末腰腿痛癥狀采用VAS進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估；ODI改善率=（ODI值術(shù)前-術(shù)后）/術(shù)前×100%；VAS改善率=（VAS值術(shù)前-術(shù)后）/術(shù)前×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 術(shù)后， 兩組患者癥狀均較術(shù)前改善， MED組手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為81.7%、76.6%、90.3%；PLIF組手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為85.0%、86.7%、91.8%， PLIF組優(yōu)于MED組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較， 見(jiàn)表1。

2. 2 MED組不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 MED組患者中Modic I、II、III分別為12、23、7例， Modic I手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為85.0%、79.1%、88.5%， Modic II手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為79.5%、75.9%、91.1%， Modic III手術(shù)后ODI、下腰痛及下肢根性痛的改善率分別為82.5%、82.1%、91.8%， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MED不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較， 見(jiàn)表2。

2. 3 PLIF組不同Modic類型間術(shù)前、術(shù)后ODI及VAS比較 PLIF組患者中Modic I、II、III分別為13、25、2例， 且對(duì)Modic I的治療效果優(yōu)于Modic II， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表3。

3 討論

研究表明， 在腰椎退變的黃韌帶中同樣有較高濃度的炎性細(xì)胞因子表達(dá)。MED術(shù)摘除髓核， 可以消除炎癥因子的根源， 進(jìn)而使腰痛癥狀得以改善。PLIF術(shù)的基本原則是減壓與融合、內(nèi)固定。減壓可緩解神經(jīng)癥狀， 融合可重建脊柱穩(wěn)定性， 內(nèi)固定的目的是促進(jìn)融合并矯正畸形， PLIF術(shù)切除病變終板， 消除致痛根源， 穩(wěn)定脊柱， 阻止終板損傷的進(jìn)展。

L5～S1、L4～5節(jié)段是腰椎間盤突出的好發(fā)節(jié)段， 而以上節(jié)段同樣是Modic改變發(fā)生最多的節(jié)段。說(shuō)明 Modic改變與腰椎間盤突出有關(guān)。有研究者指出， Modic 改變與間盤退變程度密切相關(guān)， 椎間盤退變、膨出或突出是發(fā)生Modic 征的危險(xiǎn)因素， Modic 征的發(fā)生與間盤動(dòng)力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)。本文顯示， MED組患者中Modic I、II、III分別為12、23、7例， PLIF組患者中Modic I、II、III分別為13、25、2例， 其中以Ⅱ型最多見(jiàn)， Ⅲ型最為少見(jiàn)， 與相關(guān)報(bào)道一致[3]。

綜上所述， 術(shù)后下腰痛的改善與終板Modic改變間存在相關(guān)性， MED術(shù)和PLIF術(shù)均為治療腰椎間盤突出癥伴有Modic改變均有效， 但處理終板后的PLIF術(shù)療效優(yōu)于MED術(shù)， 特別是對(duì)Modic II型效果更佳。

參考文獻(xiàn)

[1] 尹俊， 楊雙石， 曹海泉， 等.腰椎間盤突出致馬尾神經(jīng)綜合征13例手術(shù)治療體會(huì).臨床軍醫(yī)雜志， 2012， 40（5）：1263.

[2] Fairbank JC， Pynsent PB.The osweatry disability index.Spine， 2000， 25（14）：2940-2952.

[3] Albert HB， Manniche C.Modic changes following lumbar disc herniation.Eur Spine J， 2007， 16（8）：977-982.

[收稿日期：2014-04-23]endprint