★ 羅斌 王重陽 黃小平 劉剛

(廣州中醫(yī)藥大學深圳附屬醫(yī)院深圳市中醫(yī)院 深圳518033)

重癥顱腦外傷患者處于高代謝狀態(tài)，早期給予營養(yǎng)支持，利于患者恢復，然而給予較高能量與營養(yǎng)底物可增加并發(fā)癥發(fā)生率、對病人恢復有不利影響。[1]我院對2010年1月-2012年1月收治80例重癥顱腦外傷患者，術后給予早期腸外營養(yǎng)支持，并進行傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)與低氮低熱卡腸外營養(yǎng)隨機前瞻對比研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2010年1月-2012年1月期間在我院住院的80例重癥顱腦外傷患者，以入院順序隨機分為低氮低熱卡腸外營養(yǎng)組(研究組)及傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)組(對照組)各40例。納入標準：(1)Glasgow昏迷分度評分<8分，昏迷時間在72小時以上；(2)無休克表現(xiàn)或多臟器復合傷；(3)受傷至入院時間<12小時；排除標準：既往有糖尿病和嚴重肝腎功能不全、重度高脂血癥、長期服用影響代謝的藥物、神經(jīng)內分泌腫瘤等患者。[2]所有患者在外傷后1.5-6 小時內急診全麻下行血腫清除或血腫清除加去骨瓣減壓術，術后抗感染、脫水、利尿等綜合治療。2組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P<0.05)具有可比性(詳見表1)。

表1 2組患者一般資料±s)

1.2 營養(yǎng)支持 2組于術后第1天開始接受連續(xù)7 天的外周靜脈腸外營養(yǎng)，并參考文獻給予營養(yǎng)支持。[2]對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持方案：使用3L袋，每日1袋；糖脂比例6∶4，糖和胰島素比例為5 g：lU；能源為50%葡萄糖及20%脂肪乳，按每天每公斤體重熱量25-30 kal，每天每公斤體重氮量0.20-0.3 g給藥。研究組給予卡文三腔袋(華瑞制藥)，按每天每公斤體重熱量15-20 kal，每天每公斤體重氮量0.10-0.20 g給藥。

1.3 觀察指標 分別檢測術前和術后第1、3、7 天的血清白蛋白、前清蛋白、血糖、肝腎功能等生化指標變化。觀察2組病人術后有無靜脈炎、術后切口感染、切口裂開、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0分析軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，計量資料采用兩樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血糖變化 2組患者術后第1 天 血糖均較術前有所升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后第3、7天2組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。詳見表2。

表2 2組手術前后血糖變化(mmol/L，±s)

2.2 肝腎功能變化 術后BUN、SCr、ATL、AST、白蛋白等2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后第1天血清前清蛋白均較術前有所降低，但2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后第3、7天的血前清白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生 低氮低熱量營養(yǎng)組術后有3例并發(fā)切口感染，3例發(fā)生靜脈炎；對照組發(fā)生術后并發(fā)癥16例，其中10例發(fā)生靜脈炎，7例切口感染，1例并發(fā)肺部感染。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，X2=6.492，P=0.011<0.05。

表3 2組手術前后白蛋白、血清前清蛋白、ALT、AST、SCr 、BUN變化±s)

3 討論

重型顱腦損傷患者機體代謝有相應的變化如氧耗和能耗增加，蛋白質分解代謝增加，表現(xiàn)為高能量代謝、高分解代謝、高血糖等應激反應。此時，過高的能量與不適當?shù)卦黾拥墓┙o不但未達到改善機體代謝，反而增加創(chuàng)傷病人感染性并發(fā)癥以及病死率。多項研究表明早期通過腸外營養(yǎng)(PN)和腸內營養(yǎng)(EN)給予補充熱量和蛋白質及減少負氮平衡，有助于改變代謝反應，改善預后和降低感染發(fā)生率，降低病死率和致殘率、提高生活質量的目的，促進患者康復。[3-4]

已有研究報道低熱量PN較之高熱量PN，能明顯降低應激后患者的氧耗，減輕炎癥反應，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。[5]潘斌等[2]通過對100例根治性全膀胱切除術后患者采用前瞻、隨機、對照研究，比較兩組血糖、肝腎功能指標、與感染有關并發(fā)癥等指標，認為術后行低氮低熱量腸外營養(yǎng)可更好減輕術后高糖血癥，術后并發(fā)癥低，有利于病人的恢復，是一種較安全有效的治療方法。

本研究中，2組病人術后第1天血糖均較術前有所升高，但2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3天及第7天，對照組血糖水平顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。有研究表明，術后第1天血糖高于12.1mmol/L者的感染率是血糖正常者的5倍。降低腸外營養(yǎng)的每天每公斤體重熱卡至20kal或以下，可減少感染相關并發(fā)癥發(fā)生率64%。[6]國外學者等[7]對1 548例術后重癥患者進行前瞻隨機對照研究表明血糖維持在4.4-6.1mmol/L水平能減少重癥患者的死亡率和并發(fā)癥，可見控制血糖水平也就可能減少感染。在創(chuàng)傷和手術的應激狀態(tài)下機體呈超高代謝狀態(tài)，兒茶酚胺及糖皮質激素等分泌增加，機體出現(xiàn)高血糖癥，并可使應激期內各種代謝相關激素對底物敏感性降低的時間延長，如胰島素抵抗。我們認為，傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)的標準熱氮的供給可使手術患者的高血糖水平維持時間長，這可能是由于加重了應激期器官的代謝負擔，胰島素抵抗時間延長之故。而低氮低熱卡供給僅保證基本能量需求和營養(yǎng)底物，減輕了應激期各器官的代謝負擔，因此使各器官的生理機能恢復加快，故應激期恢復也較快，從而降低對機體的打擊，有利于患者的康復。

血清中白蛋白、血清前清蛋白可直接反映人體的營養(yǎng)狀況。本研究顯示，2組患者術后白蛋白、血清前清蛋白較術前均有一定程度的下降，白蛋白、總蛋白水平無明顯差異，而血清前清蛋白與對照組相比，兩者有統(tǒng)計學差異性。與相關文獻報道一致。[8]本研究中，2組ATL、AST、BUN、SCr的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。我們認為傳統(tǒng)營養(yǎng)方式在減輕手術后病人的組織消耗、蛋白質分解方面的作用并不優(yōu)于低氮低熱量營養(yǎng)；另一方面，說明兩組病人的蛋白質均有分解，但分解的程度不同。由此可見，雖然低熱量營養(yǎng)支持不能逆轉體內氨基酸轉化、蛋白質分解，但可以減輕蛋白質消耗和組織分解。

本研究中，2組并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。靜脈炎在常規(guī)熱量PN中是較常見的并發(fā)癥。本研究中，對照組共有10例患者發(fā)生靜脈炎，其主要原因可能是溶液中高滲透壓對血管造成的刺激；而研究組中有3例患者發(fā)生靜脈炎。我們認為，低氮低卡PN可降低高血糖水平的時間，宜可減輕了應激期各器官的代謝負擔，使應激期恢復快；且其對機體的營養(yǎng)狀況影響不大；我們采用工業(yè)化生產(chǎn)的低熱量低氮多腔袋營養(yǎng)液，其具有很好的血管適應性。

本研究結果表明，重癥顱腦外傷術后早期給予低氮低熱量PN支持，可較好控制血糖水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率、且對機體營養(yǎng)影響不大，有利于患者術后恢復。

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