★ 王文英 簡(jiǎn)小兵

(廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院 廣州 510130)

糖尿病足(DF)是糖尿病(DM)血管病變和周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以肢體末端發(fā)涼、麻木、疼痛，并發(fā)感染、潰瘍，甚至壞疽為主要臨床表現(xiàn)。具有血管病變和周圍神經(jīng)病變等高危因素、沒有傷口者，屬于0級(jí)糖尿病足。糖尿病足的血管病變及周圍神經(jīng)病變均與凝血功能有關(guān)。本文旨在探討0級(jí)糖尿病足中醫(yī)辨證與血漿凝血指標(biāo)變化的關(guān)系，為中醫(yī)辨證治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 80例(觀察組)0級(jí)糖尿病足患者均為本院內(nèi)分泌科2010年11月-2012年12月住院患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。男38例，女42例；年齡57-72歲，平均年齡(62.0歲±5.6)歲；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證14例，熱毒傷陰證13例，氣血兩虛證18例，肝腎陰虛證12例，脾腎陽(yáng)虛證23例。另以20例新診斷2型糖尿病且未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥者為對(duì)照組，其中男9例，女11例；年齡54-73歲，平均年齡(61.2±6.7)歲。觀察組與對(duì)照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)糖尿病按1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L；或糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(2hPG)≥11.1mmol/L；或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。符合糖尿病足Wagner分級(jí)0級(jí)[2]：有發(fā)生足部潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》，[3]糖尿病足辨證分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、熱毒傷陰證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證5型。

1.3 凝血指標(biāo)檢測(cè)方法 采用全自動(dòng)血凝儀及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照儀器及試劑使用說明操作。正常參考值為：血漿凝血酶原時(shí)間( PT) 11-14秒；活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)24-35秒；纖維蛋白原：(FIB)2 g/ L-4 g/ L；凝血酶時(shí)間( TT) 14-21秒。

2 結(jié)果

見表1。

表1 各組0級(jí)糖尿病足各中醫(yī)證型凝血指標(biāo)水平±s)

由表1可知，與對(duì)照組比較，熱毒傷陰證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證的APTT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；0級(jí)糖尿病足各組的FIB均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證的FIB明顯高于其他各組(P<0.05)。

3 討論

2型糖尿病患者存在高凝狀態(tài)及血栓形成傾向，在其血管病變及周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥的形成中起重要作用。[4]有研究表明，[5]DF患者PT、APTT、FIB均明顯高于單純糖尿病患者，提示糖尿病患者發(fā)展成DF的過程中，血液處于高凝狀態(tài)。FIB升高，血小板聚集力增高和血液凝固功能亢進(jìn)使血液動(dòng)力學(xué)、血管形態(tài)和血液有形成分發(fā)生改變而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和微循環(huán)障礙，從而形成糖尿病足。本文進(jìn)一步研究表明，0級(jí)糖尿病足患者血APTT較無并發(fā)癥的2型糖尿病患者明顯降低，F(xiàn)IB明顯升高，表明糖尿病足患者較無并發(fā)癥者，更存在相對(duì)高凝狀態(tài)，而PT、TT無明顯變化，可能與樣本數(shù)少有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病(消渴)的認(rèn)識(shí)已有兩千多年歷史，對(duì)DF等并發(fā)癥很早已有描述，早在《靈樞·癰疽篇》就有“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治； 不赤黑不死，不衰急斬之，不則死矣”的論述。一般根據(jù)其肢體末端發(fā)涼、麻木、疼痛、潰爛及壞疽等癥候?qū)⑻悄虿∽銡w屬“ 筋疽”“ 脫疽”、“ 陰疽”、“血痹”等范疇。隨著人們對(duì)DF的深入研究，中醫(yī)學(xué)對(duì)DF的認(rèn)識(shí)也從一個(gè)單純的癥狀發(fā)展為對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)知，認(rèn)為本病是由于消渴病久、耗傷氣陰，甚而陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不能輸布溫煦四末，陽(yáng)氣虛，血行不暢，瘀血內(nèi)生，或陰虛燥熱，熱灼津血成瘀，瘀血阻絡(luò)，或濕濁下注，熱毒積聚而成。消渴病久遷延，致陰陽(yáng)氣血俱虛，氣虛則無力推動(dòng)血行，血脈瘀滯，不通則痛，出現(xiàn)膚色黯淡，肢端疼痛等癥；另一方面陽(yáng)氣不足，四末不溫，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)手足麻痹，皮溫下降等表現(xiàn)。血瘀在DF的發(fā)病過程中起著關(guān)鍵的作用。

本次研究，辨證分型的5型0級(jí)糖尿病足患者中，氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證的FIB明顯高于其他各組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示FIB的升高可能和氣虛證及陽(yáng)虛證有關(guān)。消渴病的病機(jī)變化過程是陰虛燥熱，日久氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。由陰虛到氣虛、陽(yáng)虛，病情逐漸加重，而并發(fā)癥的發(fā)生也與消渴的病程有關(guān)。故在并發(fā)癥階段，氣虛、陽(yáng)虛的患者應(yīng)更多，這與本研究中氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證的患者比例較高一致。氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證是0級(jí)糖尿病足的常見證型，“因虛致瘀”是其主要病機(jī)，而FIB的升高對(duì)辨證論治有一定的意義，可能是0級(jí)糖尿病足辨證的客觀依據(jù)。由于本研究病例數(shù)有限，有待于進(jìn)一步研究。

[1] 錢榮立摘譯.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[J].中國(guó)糖尿病雜志，2000，8(1)：5.

[2] Arara M，Mills JL，Suresh K，et al.Diabetes and landmine-related amputations：a call to arms to save limbs.Int Wound J，2009，6(1)：2-3.

[3] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南[S].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：63.

[4] Carr ME Didbetes A hypercoagulalle state[J].Diabetes Complication，2001，15(1)：44-45

[5] Seeger FH，Blessing E，Gu L，et al Fibrinogen induces chemotactic activity in endothelial cells [J].Acta Physiol Scand，2002，176(2)：109-115