繩偉東

青光眼患者在全球約有6700萬, 是僅次于白內(nèi)障的第二位致盲眼病。全世界應(yīng)有510～680萬人患該病而失明［1］。青光眼對視功能所造成的損害是不可逆的, 結(jié)果很嚴重, 對社會、家庭、個人造成了巨大損失。原發(fā)性青光眼依照解剖結(jié)構(gòu)可分為兩種類型, 原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)與原發(fā)性閉角型青光眼(primary angleclosure glaucoma, PACG)。關(guān)于青光眼流行病學(xué)已有很多以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查報道, 長期認為, POAG是非裔和歐裔人群最常見的青光眼類型［2］。而在東亞尤其是中國人中, POAG的發(fā)病率則遠遠低于PACG。近年來, 人們越來越關(guān)注PACG發(fā)病機制的研究, 特別是關(guān)于PACG的分類、篩查及診療標準方案的制定。以下對我國PACG流行病學(xué)相關(guān)研究進展作以下綜述。

1 原發(fā)性閉角型青光眼流行病學(xué)特點

1.1 原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率 當前關(guān)于PACG的流行病學(xué)調(diào)查特別是國內(nèi)的研究并不少見, 但缺少統(tǒng)一的定義及科學(xué)篩查方法, 目前在我國, 關(guān)于PACG的流行病學(xué)研究越來越受到重視。因為大部分PACG的早期癥狀不典型, 發(fā)病時間難以確定, 因此較難獲得PACG發(fā)病率的準確數(shù)據(jù),有資料表明PACG的發(fā)病率在各地人群中其變化范圍可從7/10～57/10萬人［3,4］, 而有研究表明, PACG的患病率變化范圍可由10/10～61/10萬人。高危患者是女性和70歲以上的老年人, 女性的發(fā)病率為男性的3.7倍。

1.2 原發(fā)性閉角型青光眼的患病率 在我國, 大約有350萬人患有PACG, 另有2800萬人具有房角狹窄, 此結(jié)構(gòu)特點可誘發(fā)PACG的發(fā)生。PACG患病率在不同地區(qū)也有較大差別, 中國城市人口占26.44%, 其余73.56%為農(nóng)村人口。在我國, 40歲以上的人群中, 約有2800萬人具窄房角特征, 897萬人有原發(fā)性房角關(guān)閉, 另外還有約350萬人患PACG。其中農(nóng)村約為城市的3倍, 女性約為男性的2倍。根據(jù)上述資料測算出的致盲人數(shù)如下：PACG患者中, 約有300萬人至少一眼盲, 其中70萬人雙眼全盲。所以在我國, 青光眼特別是PACG是一個急需解決的重大健康問題。

胡錚等［5］于1985年在北京順義縣所作的青光眼流行病學(xué)調(diào)查是經(jīng)典的國內(nèi)青光眼流行病學(xué)調(diào)查, 并首次為國際所公認。診斷標準如下為PACG：有或無家族史, 青光眼急性發(fā)作史, 高眼壓狀態(tài)下前房角部分或全關(guān)閉并排除繼發(fā)因素;結(jié)果顯示, 青光眼患病率0.6%, 其中PACG患病率0.52%。40歲以上人群原發(fā)性青光眼患病率1.4%, 且?guī)缀跞珵殚]角型。北京順義縣的調(diào)查將所有高眼壓狀態(tài)下房角關(guān)閉的人員均納入青光眼, 未特別提出視盤及視野的變化。高宗峰等［6］報告1987年安徽省桐城縣青光眼流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果, 原發(fā)性青光眼患病率為0.38%, 其中PACG和POAG分別為0.31%和0.07%。采用的診斷標準與北京順義調(diào)查時所使用的基本相同, 兩次結(jié)果對比無顯著差別。于強等［7］報告1990年在廣東省斗門縣進行的PACG流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示PACG患病率為0.64%, 50歲以上年齡組患病率為0.83%。而北京順義同年齡組患病率約為2%, 有顯著差異。另外, 趙家良等［8］于1987年在西藏拉薩市郊堆龍德縣進行PACG普查顯示40歲以上年齡組患病率約為0.19%。在不同地區(qū)報告的青光眼患病率存在差別, 可能與被檢對象、檢查者、檢查方法、抽樣誤差等有關(guān)。在我國PACG流行病學(xué)調(diào)查也顯示出南方患病率低于北方的特點, 這與國際上同類調(diào)查結(jié)果相吻合, 由此產(chǎn)生各種假說較多, 但目前仍無法被大家所公認的合理解釋。西藏地區(qū)PACG患病率低可能與其眼部生理特征有關(guān), 根據(jù)調(diào)查西藏人淺前房明顯少于北京。1996年趙家良等［9］第二次在北京順義縣調(diào)查50歲以上人群中青光眼的患病情況, PACG所采用的診斷標準基本同前, 結(jié)果顯示, 在50歲以上人群中, 原發(fā)性青光眼患病率為1.95%。PACG患病率為1.43%、POAG為0.29%。

綜上所述, 我國原發(fā)性青光眼患者中, PACG仍居主要地位, 但POAG呈逐年增多趨勢, 應(yīng)引起重視。

1.3 原發(fā)性閉角型青光眼的危險因素

1.3.1 解剖因素 葉天才等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)PACG患者的前房深度(ACD)均在2.4 mm以下, ≤1.4 mm者全部發(fā)生閉角型青光眼。PACG的眼球有著特征性的解剖結(jié)構(gòu), 即前房較淺(特別周邊前房)、角膜相對較小、晶狀體相對較大較厚(隨著年齡的增長尤其明顯), 房角入口狹窄, 加之眼球軸長較短,形成晶狀體位置相對偏前, 使得相對狹小的眼前段更為擁擠。晶狀體的前表面與虹膜緊貼的面積增大, 增加了生理性瞳孔阻滯, 使得房水從后房經(jīng)瞳孔流向前房的阻力增加, 造成后房壓力增高, 將相對組織薄弱的周邊虹膜向前推移。因此,使已狹窄的房角易于關(guān)閉。

1.3.2 遺傳因素 眾多研究表明PACG是一種具有一定遺傳性的眼病, 其發(fā)病往往具有家族聚集性, PACG的直系親屬通常具有相似的眼球解剖結(jié)構(gòu):角膜相對較小、晶體相對較大較厚, 前房較淺。有家族史者患PACG的患病率較一般人群高, 說明PACG有遺傳傾向性。鄭曰忠等［11］報道PACG患者中有家族史者占25.2%, 但其具體遺傳方式尚未明確, 到目前為止人們并未能發(fā)現(xiàn)與其有明顯相關(guān)性的基因。這可能是由于PACG的遺傳傾向性體現(xiàn)在眼部結(jié)構(gòu)的相似性, 也可能并非由單一“致病基因”決定, 而可能是復(fù)雜的多基因遺傳。目前多數(shù)學(xué)者認為由于常染色體顯性遺傳或多基因遺傳。

1.3.3 其他因素 PACG的發(fā)生往往有內(nèi)在或外在的促發(fā)因素, 包括眼局部的、全身性的、生理性的或病理性的。臨床上最常見的是情緒波動, 也見于過度疲勞、近距離用眼過度、暗室環(huán)境、全市疾病等?？赡軝C制是這些刺激直接或間接通過全身內(nèi)分泌系統(tǒng)引起眼部植物神經(jīng)功能紊亂, 交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡, 使得瞳孔擴大并加重瞳孔阻滯；或睫狀肌調(diào)節(jié)痙攣, 頂推根部虹膜向前；或周邊虹膜觸碰摩擦小梁組織, 加之眼局部血管舒縮功能失調(diào), 共同導(dǎo)致了狹窄的房角堵塞關(guān)閉, 促使青光眼發(fā)病。在促發(fā)因素方面, 也見有越來越多的關(guān)于神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌因子乃至精神心理因素的定量分析等研究。隨著更廣泛深入的探索, 其分子生物學(xué)的發(fā)病機制將會逐步揭示［12］。

2 流行病學(xué)調(diào)查時青光眼的定義與分類

將具有眼球內(nèi)壓力升高, 且產(chǎn)生視神經(jīng)損傷和視功能損害為共同特點的一組疾病定義為青光眼。也就是如果眼壓超過了眼內(nèi)組織的承受能力, 特別是視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的承受能力, 而造成眼組織損害及功能的損害, 具體表現(xiàn)在視力下降,視野范圍的縮小, 若不及時有效治療, 損害持續(xù)進行, 直至失明。而由青光眼造成的失明是不可逆的。

原發(fā)性青光眼是青光眼的主要類型, 原發(fā)性青光眼依照解剖結(jié)構(gòu)可分為兩種類型, 原發(fā)性開角型青光眼與原發(fā)性閉角型青光眼。而原發(fā)性閉角型青光眼依據(jù)其發(fā)病特點又可分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。

周文炳等［13］依據(jù)超聲生物顯微鏡提出的新的PACG分類方法。他們認為PACG, 尤其是中國的PACG可分為三型:單純性瞳孔阻滯型、單純性非瞳孔阻滯型、多種機制共存型。

3 治療及其預(yù)后

PACG一經(jīng)確診, 應(yīng)根據(jù)其發(fā)病的不同階段而采取不同治療措施。在臨床前期及間歇緩解期, 可以及時行周邊虹膜切除術(shù)或激光周邊虹膜切除術(shù)解除瞳孔阻滯, 防止房角關(guān)閉阻止視神經(jīng)視功能的損害。對于拒絕手術(shù)者, 可給予縮瞳劑點眼, 但一定要定期隨訪。在急性發(fā)作期, 應(yīng)全力降眼壓,挽救患者視力, 一般給予縮瞳劑點眼, β腎上腺受體阻滯劑點眼, 同時全身及局部使用碳酸酐酶抑制劑, 如：醋甲唑胺、布林佐胺, 高滲脫水劑甘露醇、甘油等快速靜脈滴注。眼壓控制后, 根據(jù)病情采取濾過性手術(shù)如小梁切除術(shù)或預(yù)防性周邊虹膜切除術(shù)或激光周邊虹膜切除術(shù)。絕對期青光眼治療目的, 解除癥狀緩解痛苦, 應(yīng)盡量保住眼球。青光眼的治療最終都是為了阻止視神經(jīng)視功能的損害。

4 小結(jié)

原發(fā)性閉角型青光眼是青光眼的主要類型, 也是我國主要致盲眼病之一。其造成的視功能損害是不可逆的, 后果極其嚴重。但只要早期發(fā)現(xiàn), 合理治療, 絕大多患者能夠終生保持有用的視功能。而到2020年中國青光眼患者將為600萬,因此, 我國青光眼尤其是急性閉角型青光眼的防治研究具有非常重要的社會意義和經(jīng)濟意義。

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