周建國

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科常見病多發(fā)病, 常見于老年人, 由于起病隱匿病程長, 癥狀加重緩慢, CT片多樣性等原因, 臨床上容易造成誤診。治療相對(duì)簡單, 但也容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)硬膜下積液等并發(fā)癥。本院2009年4月～2014年4月共收治慢性硬膜下血腫患者49例, 現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年4月～2014年4月共收治慢性硬膜下血腫患者49例, 其中男41例, 女8例。年齡51～98歲, 平均年齡(63.5±6.0)歲。有明確外傷史38例, 無明確外傷史11例。其中單側(cè)28例, 雙側(cè)21例。常見于額顳頂部。CT表現(xiàn)為低密度8例, 高密度22例, 混雜密度13例, 等密度6例。血腫量按多田氏公式(血腫量ml=長cm×寬cm×高cm×0.5)計(jì)算, 血腫量在40～180 ml(雙側(cè)累計(jì))。GCS(格拉斯哥昏迷評(píng)分)評(píng)分均在6～15分, 其中6～8分2例, 9～12分13例, 13～15分34例。

1.2 治療方法 根據(jù)顱腦CT片定位穿刺點(diǎn), 選擇血腫中心略偏后下處對(duì)應(yīng)頭皮位置為穿刺點(diǎn), 常在頂結(jié)節(jié)附近, 常規(guī)消毒, 局部麻醉, 選用25 mm長YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京朝陽醫(yī)院賈保祥教授發(fā)明, 北京萬特?？萍加邢薰旧a(chǎn)), 在電鉆驅(qū)動(dòng)下垂直鉆透顱骨及硬膜。拔出針芯可見暗黑或暗紅色液體噴出, 立即接引流管并抬高緩慢引流, 其中25例用大量生理鹽水反復(fù)沖洗至引流液變淡, 24例未沖洗。術(shù)后頭低腳高位, 增加靜脈及口服入量, 禁用脫水劑。術(shù)后1、3、5 d常規(guī)復(fù)查顱腦CT, 如血腫殘余較多,則應(yīng)用尿激酶1～3萬單位加3 ml生理鹽水血腫腔內(nèi)注入, 夾閉3 h開放引流, 1～2次/d。根據(jù)復(fù)查CT顯示血腫已基本清除, 如還有少量硬膜下積液, 中線結(jié)構(gòu)居中, 無占位效應(yīng), 即可拔除穿刺針, 常規(guī)消毒局麻縫合1針。一般不超過7 d。

2 結(jié)果

癥狀上一般均能起到立竿見影的效果, 術(shù)前頭痛、頭暈、肢體無力的癥狀穿刺后均能明顯減輕。神經(jīng)功能恢復(fù)良好,無明顯后遺癥。1例顳頂部血腫清除良好, 額部血腫殘留,考慮血腫分隔, 二次定位穿刺引流, 3 d后拔除。19例殘存硬膜下積液。術(shù)后每1～2個(gè)月復(fù)查顱腦CT隨訪6個(gè)月, 硬膜下積液逐漸減小或保持穩(wěn)定, 無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫的發(fā)生原因, 絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史, 尤以老年人額前或枕后著力時(shí), 腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大, 最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈, 其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血［1］。但具體發(fā)病機(jī)理仍存在很大爭議。近年來, “血腫外膜血管形成、再出血假說”正被人們所接受［2］。由于出血緩慢, 早期無明顯癥狀。CT血腫密度變化規(guī)律：血腫的期齡平均在3.7周時(shí)呈高密度,6.3周時(shí)呈低密度, 8.2周時(shí)呈等密度［1］。特別是等密度硬膜下血腫容易誤診。傳統(tǒng)一般采用鉆孔沖洗引流術(shù)治療, 隨著技術(shù)進(jìn)步及微創(chuàng)理念的發(fā)展, 目前微創(chuàng)穿刺引流技術(shù)已被國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院廣泛應(yīng)用, 但具體方式方法尚無統(tǒng)一。

3.1 硬通道穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn) 硬通道穿刺引流相對(duì)于鉆孔引流術(shù), 操作上更簡便, 病房床頭即可進(jìn)行(但建議除非緊急情況宜在手術(shù)室進(jìn)行)；創(chuàng)傷小, 不用切開頭皮, 穿刺針直徑僅3 mm；密閉性好, 不易形成顱腔積氣, 不易感染；無明顯手術(shù)禁忌, 不受患者年齡體質(zhì)影響。

3.2 常見并發(fā)癥原因及處理 ①血腫復(fù)發(fā)：主要原因腦萎縮, 腦組織膨脹不良。血腫包膜堅(jiān)厚, 硬膜下腔不能閉合。處理：可再次穿刺或開顱手術(shù)。②術(shù)中出血：注意避開腦膜中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈等區(qū)域。避免用力負(fù)壓抽吸。③硬膜下積液：容易發(fā)生。原因腦萎縮血腫包膜不易閉合；血腫包膜新生毛細(xì)血管滲出。防止辦法：穿刺點(diǎn)選擇中心偏后下；頭低腳高；多飲水補(bǔ)充液體促進(jìn)腦膨脹；禁用脫水劑。④顱內(nèi)積氣：硬通道密閉引流, 很少發(fā)生, 即使有也少量, 不會(huì)發(fā)生張力性氣顱。措施：連接引流管道、更換引流袋或注入尿激酶時(shí)操作規(guī)范細(xì)心可防止空氣進(jìn)入。⑤繼發(fā)顱內(nèi)出血：出血原因,血腫引流過快, 腦壓驟降；操作不當(dāng), 穿刺針太短或電鉆動(dòng)力不足, 沒有一次性鉆透硬膜。因穿刺點(diǎn)一般在頂結(jié)節(jié)附近, 顱骨較厚, 建議選用25 mm長穿刺針。⑥引流腦脊液：也易出現(xiàn), 引流液顏色逐漸變淡, 每天引流出數(shù)百毫升清亮液體。原因：蛛網(wǎng)膜損傷破裂, 血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔相通。處理：引流管抬高15 cm, 避免低顱壓, 根據(jù)復(fù)查CT情況, 盡早拔除, 不要過高追求引流效果, 殘余少量血腫積液往往都能自行吸收。⑦血腫引流不完全：多因血腫分隔不相通, 可二次穿刺引流。

3.3 體會(huì) ①緩慢自然引流血腫, 避免用注射器用力負(fù)壓抽吸。②如果沖洗需用溫生理鹽水沖洗, 并且按等量置換原則, 沖洗液明顯變淡即可。也可不沖洗, 有術(shù)者認(rèn)為術(shù)中不沖洗的方法, 效果良好, 未見復(fù)發(fā)病例, 亦未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。對(duì)比兩種治療效果亦無明顯差異。③雙側(cè)同時(shí)引流時(shí)要等兩側(cè)都穿刺成功后同時(shí)開放引流, 避免壓力差大形成腦疝。④薄層血腫不易應(yīng)用硬通道穿刺, 作者建議血腫最大厚度<15 mm選用其他方式。⑤術(shù)后采用頭低腳高位, 臥向患側(cè),多飲水, 禁用脫水劑, 必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體。⑥適當(dāng)應(yīng)用尿激酶效果更好, 可更好地清除纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物。⑦不要過高追求血腫清除率, 只要癥狀明顯緩解, 殘余少量血腫或積液無占位效應(yīng), 一般均能自行吸收。

總之, 神經(jīng)外科的發(fā)展要求既要達(dá)到最好的治療效果,又要對(duì)組織減少到最小的手術(shù)創(chuàng)傷。硬通道穿刺治療慢性硬膜下血腫創(chuàng)傷小、效果良好、并發(fā)癥少, 值得推薦使用。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:337.

［2］蔣京功, 武永康, 曹德茂, 等.微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2013, 40(2):154.

［3］徐義昌, 許興, 張勇, 等.單鉆孔、不沖洗及閉式引流在治療慢性硬膜下血腫中的應(yīng)用.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012,15(16):77.