谷豐梅

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是以孕婦孕產(chǎn)期糖調(diào)節(jié)受損為主要危險(xiǎn)因素, 胰島素抵抗為共同病理基礎(chǔ), 圍生期發(fā)病率升高為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。妊娠期糖尿病患病率在亞洲婦女發(fā)病率為8%左右［1］。孕產(chǎn)期暴露在高血糖環(huán)境中, 會(huì)導(dǎo)致多種圍生期母兒并發(fā)癥發(fā)生率增加。為探討妊娠期糖尿病的有效防治管理模式, 本研究擬對(duì)妊娠期糖尿病人群實(shí)施糖尿病門診動(dòng)態(tài)健康管理, 探索基于糖尿病門診動(dòng)態(tài)健康管理在妊娠期糖尿病人群中的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2013年7月期間, 對(duì)本院產(chǎn)科門診診斷為妊娠期糖尿病140例患者, 按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組, 各70例, 孕婦為單胎妊娠, 孕前均為糖尿病、高血壓、慢性腎病、肝功能不全等合并癥。按照自愿原則納入, 均簽署知情同意書。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2011年衛(wèi)生部頒布的《妊娠期糖尿病行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)》,符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷為妊娠期糖尿?。孩?2次或者2次以上的空腹血糖≥5.8 mmol/L；② 血葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)中空腹血糖＞5.1 mmol/L；1 h血糖＞10.0 mmol/L, 2 h血糖＞8.5 mmol/L, 3項(xiàng)中任意一項(xiàng)達(dá)到或者超過標(biāo)準(zhǔn), GDM診斷成立；血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》, 確診后即給予飲食治療, 控制標(biāo)準(zhǔn)為餐后2 h血糖在4.4～6.7 mmol/L, 空腹血糖在3.3～6.6 mmol/L, 且空腹尿檢無酮體認(rèn)為控制理想,否則依據(jù)病情加用短效人胰島素類似物治療。

1.2 護(hù)理方法 糖尿病門診有5名護(hù)士參與本研究, 分別自2011年5月～2013年7月期間進(jìn)行統(tǒng)一的問卷調(diào)查和體格檢查。問卷調(diào)查內(nèi)容包括一般情況和膳食信息、身體活動(dòng)采集表等, 由工作人員詳細(xì)詢問填寫問卷。護(hù)師與管理對(duì)象溝通, 分析問卷信息, 針對(duì)不同的患者制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃, 教育重點(diǎn)為三餐飲食管理以及日程活動(dòng)干預(yù)。主管護(hù)師根據(jù)反饋結(jié)果, 調(diào)整下一周膳食方案和活動(dòng)方案。三餐飲食管理分3步。

1.2.1 對(duì)其宣教《中國(guó)居民膳食指南及中國(guó)居民膳食寶塔》原則。宣教內(nèi)容和形式包括：主管醫(yī)師、護(hù)士采用健康教育手冊(cè)、展板、幻燈等圖文形式指導(dǎo)患者了解掌握有關(guān)膳食治療的知識(shí)。

1.2.2 介紹糖尿病膳食治療原則, 根據(jù)管理對(duì)象的膳食攝入情況, 結(jié)合身體活動(dòng)指導(dǎo)方案, 制定出個(gè)體平衡膳食處方,并教會(huì)錄《一周膳食記錄》。依據(jù)患者目前飲食習(xí)慣以及食用量, 計(jì)算全日能量供給量, 達(dá)到理想合理膳食。期間鼓勵(lì)患者在全日食物供能總量不變的原則下按照食物交換份法靈活確定每日食物種類。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)管理 日?；顒?dòng)管理：按照其個(gè)人的生活習(xí)慣、活動(dòng)條件和健康狀況, 自行選擇活動(dòng)方式、活動(dòng)時(shí)間, 根據(jù)1周累計(jì)消耗總能量定出1周活動(dòng)方案。如每日有氧運(yùn)動(dòng)半小時(shí)以上, 每周運(yùn)動(dòng)不少于4 d。

1.2.4 動(dòng)態(tài)反饋 采用24 h膳食回顧法對(duì)患者自主飲食行為進(jìn)行膳食行為問卷調(diào)查, 表格化記錄每日的全部食物攝入情況, 計(jì)算總熱量及各食物成分比, 按照三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例結(jié)合患者的日程飲食種類、制定具體的食譜及分餐比例,達(dá)到控制熱量, 營(yíng)養(yǎng)平衡目的。

1.2.5 經(jīng)過充分調(diào)整飲食, 血糖仍未達(dá)標(biāo)者, 則在本院內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下行胰島素治療, 加用胰島素治療患者則不納入本研究中。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較研究前GDM孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白。

1.3.2 比較研究后妊娠并發(fā)癥(羊水過多、胎膜早破、分娩時(shí)體重、新生兒出生時(shí)體重、新生兒肺炎患病率、妊娠期高血壓患病率)。

1.3.3 比較研究后圍生兒結(jié)局(胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、死胎等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS13.0統(tǒng)計(jì)包對(duì)本組研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理工作, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前兩組孕婦的年齡、孕周、孕次、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白值等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者血糖水平比較 研究組較對(duì)照組餐后2 h血糖［(6.6±1.3) mmol/L 比 (8.5±0.7)mmol/L；t=2.784, P=0.003］、糖化血紅蛋白［(5.6±0.3) %比(6.3±0.4)%, t=2.159, P=0.003］明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組GDM妊娠結(jié)局比較 孕產(chǎn)婦圍生期結(jié)局：研究組比對(duì)照組妊娠期高血壓(8.3%比15.4%, χ2=1.236, P=0.003)、胎膜早破(9.7%比25.9%, χ2=1.316, P=0.002)、羊水過多(10.7%比35.4%, χ2=3.927, P=0.001)、分娩體重［(68.7±8.8)kg比(76.5±9.1)kg；t=1.704, P=0.003］等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 剖宮產(chǎn)比例 (43.7% 比 45.9%, χ2=1.626, P=0.003)、產(chǎn)后出血(2.4%比3.9%, χ2=0.896, P=0.072)、產(chǎn)褥感染(1.5%比2.1%, χ2=0.894, P=0.098)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。圍生兒結(jié)局：胎兒宮內(nèi)窘迫(3.2%比5.9%, χ2=0.816, P=0.042)、新生兒肺炎(6.7%比25.2%, χ2=1.379, P=0.005)、新生兒高膽紅素血癥(19.7%比29.4%, χ2=1.786, P=0.003)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。早產(chǎn) (3.7% 比 5.7%, χ2=0.796, P=0.142)、出生時(shí)孕周［(38.7±1.8) 周比 (39.1±1.1)周 ；t=0.797, P=0.143］、新生兒呼吸窘迫綜合征(3.7%比4.9%, χ2=0.396, P=0.127)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

妊娠期糖尿病是指在妊娠期發(fā)現(xiàn)或者出現(xiàn)的糖代謝異常綜合征, 包括糖耐量減低或糖尿病。國(guó)內(nèi)發(fā)病率在3%左右,近年來有明顯升高趨勢(shì)。大量研究表明［2］, GDM增加孕產(chǎn)婦圍生期及患兒疾病增加概率。有研究表明［3］, 孕產(chǎn)期出現(xiàn)血糖增高患者在10年內(nèi)發(fā)生糖尿病幾率上升70%。加強(qiáng)產(chǎn)婦孕期血糖管理有助于減少圍生期產(chǎn)婦及母兒患病幾率, 減少遠(yuǎn)期患病風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明［4,5］, 孕婦遺傳的易感性、炎性因子與細(xì)胞因子導(dǎo)致的孕期胰島素抵抗水平增加以及生活水平的大幅度提高與健康觀念和孕期保健知識(shí)的相對(duì)落后、孕期錯(cuò)誤的飲食觀念是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。妊娠期糖尿病患者需要長(zhǎng)期系統(tǒng)連貫的健康教育與管理。有研究表明［6］, 動(dòng)態(tài)健康管理在給予患者有計(jì)劃的培訓(xùn)及生活指導(dǎo)后, 能引導(dǎo)患者建立起健康的生活方式, 減少患病風(fēng)險(xiǎn)。目前妊娠期糖尿病健康管理標(biāo)準(zhǔn)不一, 尚處于探索階段［7,8］。以糖尿病護(hù)理門診為主的健康管理模式能否對(duì)妊娠期糖尿病患者形成有效的管理 , 目前尚缺乏研究［9,10］。

課題研究發(fā)現(xiàn)兩組孕婦的年齡、孕周、孕次、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白值等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。管理后研究組中妊娠期糖尿病患者2 h餐后血糖以及糖化血紅蛋白較對(duì)照組明顯降低, 血糖控制良好。孕產(chǎn)婦圍生期相關(guān)疾病發(fā)病率及圍生兒疾病發(fā)病率較對(duì)照組明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果強(qiáng)調(diào)了對(duì)于孕產(chǎn)期糖代謝異常孕婦利用糖尿病護(hù)理門診采取持續(xù)不斷的動(dòng)態(tài)健康管理模式可以有效控制血糖異常, 達(dá)到有效防控疾病, 提高圍生期母兒安全目的。

基于糖尿病護(hù)理門診的健康管理可以收集妊娠期糖尿病患者健康信息、開展健康評(píng)估、制定健康改善計(jì)劃、實(shí)現(xiàn)有效健康干預(yù), 鼓勵(lì)患者改變不良生活方式, 控制危險(xiǎn)因素,積極合理治療, 改善和促進(jìn)身體健康, 動(dòng)態(tài)追蹤效果評(píng)價(jià),以實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康管理計(jì)劃目標(biāo), 是行之有效的控制妊娠期糖尿病病情的方法。

［1］ 吳春芳.兩種妊娠期糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)與妊娠結(jié)局的關(guān)系探討.中國(guó)基層醫(yī)藥, 2013, 20(14):2206-2208.

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