徐登元

1 臨床資料

患者, 男, 65歲, 退休工人。大便習(xí)慣改變5個(gè)月伴腹痛,便中帶血10 d, 于2011年2月11日門(mén)診, 捫及左下腹鵝蛋大包塊, 活動(dòng)度好, 以“乙狀結(jié)腸癌？”收住普外科。住院后做常規(guī)檢查, 纖維結(jié)腸鏡檢查, 見(jiàn)直腸距肛門(mén)緣15 cm處腸黏膜顯隆起性改變, 表面出血, 無(wú)法看清病變范圍, 表面凹凸不平、潰爛, 組織質(zhì)硬, 邊界不清, 腸腔狹窄, 腸鏡難以通過(guò), 取組織4塊送檢。病檢報(bào)告：乙狀腸腺癌。常規(guī)術(shù)前檢查,無(wú)手術(shù)禁忌, 決定手術(shù)治療。手術(shù)所見(jiàn)：乙狀結(jié)腸和直腸交接處有約5 cm×5 cm×8 cm大小腫物, 腫物與周?chē)K器無(wú)粘連, 無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大, 腫物近端腸管擴(kuò)張, 腸內(nèi)容物較多。

2 手術(shù)方法

2011年2月20日在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù), 紗條結(jié)扎腫物上、下段腸管, 常規(guī)切除乙狀結(jié)腸及腸系膜, 開(kāi)放近端結(jié)腸切口, 因腸內(nèi)容物較多, 不適合Ⅰ期吻合術(shù)要求, 術(shù)中灌洗清潔結(jié)腸。提起闌尾, 根部切開(kāi)一小口, 插入16號(hào)導(dǎo)尿管, 接輸液器沖洗結(jié)腸, 沖入生理鹽水3000 ml, 甲硝唑洗液200 ml。見(jiàn)結(jié)腸斷端處吸出液已很清亮, 拔除導(dǎo)尿管。常規(guī)切除闌尾, 在保證吻合口無(wú)張力,血供好、上空、下通, 細(xì)針雙層內(nèi)翻吻合原則, 腸腔內(nèi)插入血漿管經(jīng)肛門(mén)引出, 引流吻合口近端腸腔減壓, Ⅰ期吻合結(jié)腸, 關(guān)閉腔隙, 血漿管置于吻合旁引流, 內(nèi)減張縫合切口, 完成手術(shù)。標(biāo)本病理檢查外觀所見(jiàn)：乙狀結(jié)腸, 潰瘍型腫瘤,潰爛腸腔1周, 腫塊大小如前述。病理診斷：潰瘍型中分化腺癌, 腫瘤累及腸壁全層, 達(dá)周?chē)? 近、遠(yuǎn)切緣均未見(jiàn)腫瘤累及, 周邊脂肪組織內(nèi)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(2/9)。術(shù)后治療情況：常規(guī)預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療, 術(shù)后第3天, 肛門(mén)排氣, 拔除腸腔經(jīng)肛門(mén)減壓管, 進(jìn)流質(zhì)飲食, 第4天肛門(mén)排出黑色稀便后,解不成形大便1次/d。腸漏出現(xiàn)時(shí)間：術(shù)后第6天發(fā)現(xiàn)引流袋內(nèi)有氣體及少量腸內(nèi)容物, 第7天見(jiàn)引流袋內(nèi)仍有氣體,腸內(nèi)容物引出約10 ml, 明顯有糞臭氣味, 確認(rèn)出現(xiàn)腸漏。出現(xiàn)腸漏后的治療方案：禁食, 引流管持續(xù)負(fù)壓吸引, 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持, 預(yù)防感染。檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC)2.68×1012/L, 血紅蛋白(Hb)68 g/L, 余項(xiàng)正常。給予輸入紅細(xì)胞混懸液2 U, 連用2 d, 奧曲肽0.1 g肌內(nèi)注射, 2次/d, 連用8 d。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持, 連用8 d, 保證5 kcal/d熱量供給, 使用藥物：高糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、水溶性維生素, 氯化鉀、氯化鈉、水分按每天生理需求量補(bǔ)給。治療5 d后腸漏停止, 總漏出量約80 ml。繼續(xù)支持治療3 d后停止吃藥, 開(kāi)始進(jìn)高熱量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食, 觀察4 d, 未發(fā)現(xiàn)腸漏, 患者要求出院, 于3月15日帶引流管出院, 門(mén)診隨訪。出院后1周來(lái)院門(mén)診, 無(wú)腸內(nèi)容物漏出, 拔除血漿管, 3 d引流口愈合, 無(wú)腸漏出現(xiàn)。隨訪30個(gè)月無(wú)異常、無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、無(wú)消化道不適癥狀, 大、小便正常。

3 體會(huì)

乙狀結(jié)腸腫瘤, 導(dǎo)致不全性梗阻, 術(shù)前清潔灌腸達(dá)不到要求, 術(shù)中灌洗清潔腸腔, 是很好的補(bǔ)救措施。左半結(jié)腸手術(shù),腸道清潔度要求很高, 選擇Ⅰ期吻合, 可常規(guī)采用術(shù)中沖洗結(jié)腸。

4 失誤分析

該患者出現(xiàn)腸漏的原因是管治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足, 對(duì)癌癥患者的身體素質(zhì)分析估計(jì)過(guò)好, 上級(jí)醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)滿意, 未作術(shù)后治療方案的審查和指導(dǎo), 導(dǎo)致治療方案欠妥, 未及時(shí)支持治療, 營(yíng)養(yǎng)不良性貧血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。出現(xiàn)腸漏后才請(qǐng)示會(huì)診, 制定補(bǔ)救方案。作者認(rèn)為, 癌癥患者, 身體素質(zhì)較常人差, 左半結(jié)腸切除, Ⅰ期吻合術(shù)后, 營(yíng)養(yǎng)支持宜早, 保證能量的供給。該患者如做到早支持, 治療規(guī)范, 腸漏不發(fā)生的幾率是很高的。當(dāng)吻合口漏出量少, 無(wú)腹膜炎發(fā)生, 經(jīng)有效引流, 預(yù)防感染, 營(yíng)養(yǎng)支持, 絕大部分保守治療是能愈合的。將該個(gè)案報(bào)告給同道, 供工作中參考。