王新敏

下肢靜脈血栓可以分為深靜脈血栓形成和淺靜脈血栓形成。對(duì)于深靜脈血栓形成,經(jīng)典的血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制認(rèn)為主要由靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)引起,包括原發(fā)性抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥等及繼發(fā)性肥胖、吸煙等因素[1]。深靜脈血栓脫落是肺栓塞的重要原因,也是猝死的原因之一。淺靜脈血栓危險(xiǎn)性低,但血栓蔓延也可致深靜脈血栓。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年12月～2013年12月32例下肢靜脈血栓患者。男28例,均吸煙,年齡最小者40歲,最大者70歲,平均年齡50歲,最短發(fā)病天數(shù)1 d,最長(zhǎng)7 d,平均發(fā)病時(shí)間4 d；2例股骨頸骨折術(shù)后,2例下肢軟組織挫傷后。女4例,最小者22歲,最大者50歲,平均年齡40歲,最短發(fā)病天數(shù)1 d,最長(zhǎng)發(fā)病天數(shù)3 d,平均發(fā)病時(shí)間2 d；1例剖腹產(chǎn)后,3例子宮肌瘤術(shù)后。32例患者均有患肢腫脹,活動(dòng)沉困；29例有患肢疼痛,活動(dòng)后加重,3例有皮膚潰爛；超聲證實(shí)深靜脈血栓28例,25例為完全閉塞；淺靜脈血栓4例,血管完全閉塞。D-二聚體均高出正常范圍。

1.2 方法 32例確診后立即查凝血功能,纖維蛋白原為正常上限或高于正常值,均給與降纖酶10 U/d 靜脈滴注,累計(jì)30 U,纖維蛋白原未降至正常值下限者追加5～10 U/d,累計(jì)量不超過40 U。停用降纖,24 h后查PT值,皮下注射低分子肝素,口服華法林,調(diào)制INR值至2～3后停用低分子肝素,堅(jiān)持口服華法林,3個(gè)月后依據(jù)臨床癥狀、超聲、D-二聚體判斷治療有效性。1例淺靜脈血栓治療1個(gè)月時(shí)消化道出血退出。

2 結(jié)果

31臨床癥狀全部緩解,超聲提示深靜脈25例未發(fā)現(xiàn)血栓,3例血管部分再通,淺靜脈2例未發(fā)現(xiàn)血栓,1例血管部分在通。24例D-二聚體降至正常范圍,7例高出正常值,1例治療1個(gè)月時(shí)消化道出血退出。

3 討論

下肢靜脈血栓的主要構(gòu)成部分為纖維蛋白和紅細(xì)胞,目前主要治療措施為藥物、手術(shù)及介入治療,多種原因致基層醫(yī)院以藥物治療為主,選擇安全、有效的藥物是內(nèi)科成功治療的關(guān)鍵。降纖酶作用如下：①強(qiáng)大的降纖作用,小劑量即可使人的纖維蛋白原降至低水平,形成纖維蛋白能力大為減低,同時(shí)降低血小板的粘附力和凝聚力,改善微循環(huán),增加血液流速,降低血栓增的幾率。②增加纖維蛋白原降解產(chǎn)物,激發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物,使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,導(dǎo)致纖維蛋白同類產(chǎn)物多次裂解成碎片在血液中被吞噬細(xì)胞消除,血栓崩解[2]。低分子肝素是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物,分子量約為普通肝素的1/3,不易被細(xì)胞外基質(zhì)、血漿蛋白、細(xì)胞受體結(jié)合與滅活,生物利用度高,不增加血管滲透性,可以皮下注射。低分子肝素與Xa結(jié)合,間接阻止大量凝血酶產(chǎn)生,因抗Xa/IIa活性比例增大,導(dǎo)致抗血栓效果不延長(zhǎng)aPTT,不需要因?qū)嶒?yàn)室監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量而反復(fù)抽血。低分子肝素對(duì)已于血小板結(jié)合的Xa因子仍有抑制作用,不會(huì)被血小板因子4滅活,在富含血小板的環(huán)境中可能更有效,同時(shí)更低的誘發(fā)血小板降低概率[3]。華法林作為維生素K拮抗劑,是一種口服抗凝藥。凝血因子II、VIII、IX、X需經(jīng)過γ-羧化后才具有生物活性,而這一過程需要有維生素K參與,華法林通過抑制維生素K及維生素K環(huán)氧化酶的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用[4]。

綜上所述,降纖酶、低分子肝素、華法林聯(lián)合治療下肢靜脈血栓療效肯定,花費(fèi)不高,相對(duì)安全,不失為基層醫(yī)療的一個(gè)好方案。

[1]陳灝珠,鐘南山.靜脈血栓癥.內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:25.

[2]羅曉清,楊化新.降纖酶研究進(jìn)展.中國藥事.2008(22): 1008-1012.

[3]王秀蘭,張淑文.血栓癥.臨床藥物治療學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:78.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).華法林抗凝的中國專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志,2013(52): 76-82.