張輝兆

鎖骨骨折是青少年患者中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,其發(fā)生原因與高能創(chuàng)傷有關(guān),目前臨床上對(duì)該類(lèi)患者一般建議手術(shù)治療[1]。通過(guò)手術(shù)治療能有效解除骨折引起的疼痛 ,避免骨折愈合畸形及不愈合,鎖骨骨折占全身骨折的6%左右,約2/3多發(fā)生在鎖骨中外1/3段。治療上有保守治療,手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等方法,各有其適應(yīng)證和優(yōu)勢(shì)[2]。隨著微創(chuàng)骨科和現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展,間接復(fù)位經(jīng)皮閉合穿針治療青少年鎖骨骨折有了長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。本科2011年1月～2014年4月共35例采用手法復(fù)位閉合穿針微創(chuàng)治療青少年鎖骨骨折,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中男21例,女14例,年齡5～17歲,平均年齡8.96歲。骨折部位：鎖骨中段25例,鎖骨外側(cè)段10例；骨折類(lèi)型：橫斷骨折20例,斜形骨折12例,粉碎骨折3例。受傷后就診時(shí)間1 h～3 d,平均就診時(shí)間1 d。損傷原因：車(chē)禍損傷16例,高空墜落損傷9例,摔傷10例,骨折位置：?jiǎn)渭冩i骨中段骨折23例,合并下肢骨折3例,合并上肢骨折2例,合并氣胸患者7例。

1.2 方法 器械準(zhǔn)備大巾鉗3把,直徑 1.5～2.5 mm克氏針若干,手搖骨鉆1把,克氏鉗1把,C型臂備用。術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前8 h禁食,6 h禁飲。麻醉采用全身麻醉或頸叢麻醉。手術(shù)方法：患者仰臥位,患肩后側(cè)墊高。麻醉生效后消毒鋪巾。術(shù)者先“手摸心會(huì)”,結(jié)合X光片和手下的觸摸,在腦中形成鎖骨骨折斷端的立體形態(tài)及移位方向。用大巾鉗在遠(yuǎn)折端以外約1 cm處經(jīng)皮鉗夾鎖骨骨干,并向前適當(dāng)提起,經(jīng)皮插入1枚1.5 mm的克氏針,用針尖觸及骨折斷面中央的髓腔,手搖鉆裝上克氏針向外后方鎖骨走行方向鉆入髓腔,從肩膀后穿出皮膚。再取下手搖鉆后用克氏鉗將針尾剪成斜面,并通過(guò)肩后把斷端的針尾調(diào)到與骨折端平齊。再通過(guò)手摸,明確近斷端的位置后,在近側(cè)斷端以?xún)?nèi)1 cm處經(jīng)皮用大巾鉗鉗夾骨折近端。術(shù)者左右手配合,在C型臂的監(jiān)視下“回旋端提”復(fù)位骨折。復(fù)位滿意后助手用手搖鉆將已打入的遠(yuǎn)折端的克氏針鉆入近端髓腔。此時(shí)可以用手摸檢查骨折的對(duì)位情況,利用巾鉗向上提拉檢查骨折端的穩(wěn)定情況。達(dá)到滿意后折彎針尾,埋于皮下,無(wú)菌敷料包扎針孔。術(shù)后患肢用前臂吊帶懸吊,2 d后開(kāi)始肘腕的練功。2周后開(kāi)始肩部練功。逐步加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。4～6周根據(jù)X片表現(xiàn)局部麻醉下取出克氏針。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 依照X線片表現(xiàn),對(duì)功能恢復(fù)及外觀情況進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)秀：骨折解剖復(fù)位,愈合好,功能正常,局部外形平整,無(wú)壓痛。良好：骨折近解剖復(fù)位,愈合好,功能正常,局部外形平整,無(wú)壓痛。尚可：骨折錯(cuò)位1/3或輕度成角愈合,局部手摸有輕隆起,活動(dòng)后偶有不適。差：骨折重疊移位,畸形愈合或不愈合,局部手摸有臺(tái)階感,肩關(guān)節(jié)不適。

2 結(jié)果

本組35例,經(jīng)過(guò)3個(gè)月～1年的隨訪,按以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu)秀18例,良好14例,尚可2例,共34例患者治愈,1例術(shù)后1周拍片,因骨折碎塊移位,家屬無(wú)法接受,中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)治療后痊愈?？們?yōu)良率91.43%,總有效率 97.14%。

3 討論

鎖骨形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊,因此對(duì)于內(nèi)固定材料的要求較高,加之鎖骨生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,如固定不合理可導(dǎo)致骨折愈合畸形或不愈合,從而影響肩部關(guān)節(jié)功能,繼而影響上肢運(yùn)動(dòng)。保守治療可減輕患者手術(shù)痛苦,但患者預(yù)后效果較差。合適的手術(shù)方式可減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷,提高骨折愈合率,促進(jìn)患者預(yù)后。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為青少年再塑形能力較強(qiáng),對(duì)復(fù)位要求不高,故以非手術(shù)治療為主[3]。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)有很多X片看起來(lái)移位嚴(yán)重的骨折經(jīng)手法整復(fù)后對(duì)位良好,但移開(kāi)手指后又發(fā)生移位,難以維持。“8”字繃帶固定力量非常有限,且患者不適,很難配合。最后復(fù)位失敗,導(dǎo)致鎖骨骨折畸形愈合或延遲愈合。隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步,人們對(duì)醫(yī)療的要求越來(lái)越高,對(duì)青少年有移位鎖骨骨折的保守治療,已不能完全適應(yīng)臨床需要。開(kāi)放復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定復(fù)位良好,固定可靠,但因鎖骨的構(gòu)造和位置,其對(duì)骨折端血供的影響和局部瘢痕的美觀問(wèn)題也日益被重視。手法復(fù)位閉合穿針微創(chuàng)治療鎖骨骨折綜合了兩種方法的優(yōu)點(diǎn),為青少年鎖骨骨折的治療提供了第三種選擇。

明確適應(yīng)證：保守治療適用于沒(méi)有移位或移位輕微的骨折,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可以較好的顯露骨折端,利于復(fù)位,適用于粉碎較重,移位明顯的骨折。據(jù)觀察,青少年鎖骨骨折多以青枝或橫斷,斜行骨折為多,如沒(méi)有過(guò)于強(qiáng)大的外力,較少出現(xiàn)第三骨折塊,且鎖骨全段均位于皮下,手可以捫及,這都為微創(chuàng)治療鎖骨骨折提供了契機(jī)。青少年鎖骨骨折中外1/3,橫斷、斜行的或有移位不太遠(yuǎn)的第三骨塊的,均適用手法復(fù)位閉合穿針微創(chuàng)治療[4]。

明確優(yōu)勢(shì)：手法復(fù)位閉合穿針具有局部無(wú)瘢痕,對(duì)骨折端血供影響小,固定相對(duì)可靠的優(yōu)點(diǎn)。但其對(duì)粉碎塊無(wú)法有效固定,且單根克氏針抗旋轉(zhuǎn),抗分離力量均不足[5]。這在年齡偏大,體格健壯的男性患兒中尤要注意。

明確注意以下事項(xiàng)：在合理選擇病例的基礎(chǔ)上作好醫(yī)患勾通,使患者家屬能透徹的明白本療法的優(yōu)缺點(diǎn),如術(shù)中復(fù)位不成功或術(shù)后發(fā)生移位,能理解后繼治療。術(shù)后患肢必須堅(jiān)持懸吊,不能給骨折端有過(guò)大的應(yīng)力。術(shù)后練功應(yīng)在醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,不可過(guò)急。本組患者中有1例患者出院后不懸吊,10 d后復(fù)診時(shí)骨折端有約8°成角,手法試行按壓復(fù)位無(wú)效,必須引起高度重視。

[1]廖集海,董桂甫,陸春.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折療效分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,28(4):603.

[2]陳敖忠.鎖骨骨折幾種內(nèi)固定療效的比較.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(5):377.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:501.

[4]章先炎,楊茂清,孫繼澤,等.鎖骨復(fù)位的三維力學(xué)分析.醫(yī)用生物力學(xué)雜志,2004,9(1):26.

[5]高成松.手術(shù)治療鎖骨骨折的應(yīng)用進(jìn)展.醫(yī)學(xué)信息,2013(7):562-563.