馬佳蓉

(東航工程技術(shù)公司培訓(xùn)管理部,上海 200335)

淺談航空維修中人為差錯(cuò)的控制措施

馬佳蓉

(東航工程技術(shù)公司培訓(xùn)管理部,上海 200335)

本文對(duì)人為差錯(cuò)問題的認(rèn)識(shí)誤區(qū)進(jìn)行闡釋,提出航空維修中的人為差錯(cuò)的控制措施。

航空維修 人為差錯(cuò) 控制

當(dāng)前，航空修理企業(yè)承修的飛機(jī)老舊機(jī)種較多，有的已進(jìn)入到二翻、三翻甚至四翻階段，修理工作量大大增加，而且還會(huì)存在一些難以發(fā)現(xiàn)的故障，如裂紋或腐蝕問題，修理人員需要投入更多的精力和時(shí)間；同時(shí)，空客、波音、協(xié)和等大量新機(jī)型的涌入，進(jìn)一步提高了修理工作的標(biāo)準(zhǔn)和要求。這些階段性特征，也向我們提出了開展人為差錯(cuò)研究的緊迫要求。

1 對(duì)人為差錯(cuò)問題的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

1.1 重視事后把關(guān),輕視事先預(yù)防

雖然航空維修企業(yè)近年來采用了一些先進(jìn)的管理方法，不斷引入六西格瑪、6S管理、精益修理、流程再造等先進(jìn)管理理念和管理方法，但在質(zhì)量管理方面，質(zhì)量管理人員更像是消防隊(duì)員，一天到晚神經(jīng)緊繃、焦頭爛額地忙于四處滅火，一直成為制約航空維修企業(yè)發(fā)展的“瓶頸”問題。仔細(xì)分析這些“火源”，其中有70%以上是由人為維修差錯(cuò)引發(fā)的。

企業(yè)目前的質(zhì)量控制依然寄希望于質(zhì)量管理員和檢驗(yàn)員的事后檢查把關(guān)，這一傳統(tǒng)的質(zhì)量控制措施雖然對(duì)航空產(chǎn)品維修質(zhì)量起到了一定程度的保證作用，但只是防守型的質(zhì)量管理。因?yàn)槭潞髾z查只能起到柵欄作用，何況錯(cuò)檢、漏檢的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，而且很多產(chǎn)品的質(zhì)量問題或許就在受檢后、參與系統(tǒng)調(diào)試時(shí)才會(huì)顯現(xiàn)，具有一定的“潛伏性”。這足以說明，企業(yè)對(duì)人為因素的管理僅傾向于事件發(fā)生后的處理，而不是事先預(yù)防差錯(cuò)的發(fā)生。

1.2 重視個(gè)人問題,輕視系統(tǒng)缺陷

在修理機(jī)型多、批量小，產(chǎn)品類型繁多、零部件及供應(yīng)廠家眾多，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)秩序改善、維修周期和產(chǎn)品質(zhì)量控制構(gòu)成了非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，在實(shí)際工作中，出現(xiàn)人為差錯(cuò)后，企業(yè)給出的最司空見慣的結(jié)論就是“某某質(zhì)量意識(shí)差”、“章法觀念淡薄”等。也就是當(dāng)人為差錯(cuò)發(fā)生后，企業(yè)通常更關(guān)注一線操作人員的工作失效問題，而沒有認(rèn)真區(qū)分造成差錯(cuò)是個(gè)人問題導(dǎo)致的偶然現(xiàn)象還是系統(tǒng)缺陷造成的必然現(xiàn)象。從某種角度分析，系統(tǒng)、組織相較于復(fù)雜的個(gè)體更容易改進(jìn)，而企業(yè)卻將重心關(guān)注在個(gè)人問題上，輕視了系統(tǒng)缺陷所帶來的改進(jìn)良機(jī)。

1.3 重視責(zé)任處罰、輕視原因分析

企業(yè)中一旦發(fā)生人為差錯(cuò)，當(dāng)事人可以說是寢食難安，因?yàn)榈却?她)的大多是經(jīng)濟(jì)處罰，甚至下崗丟掉飯碗。在這種情況下，責(zé)任人壓力增加，周圍的氣氛緊張，發(fā)生人為差錯(cuò)的連鎖反應(yīng)是可能性大大增加。差錯(cuò)只是結(jié)果，不是原因。事故調(diào)查需要有過錯(cuò)者的配合，其目的是查找原因而不是“亮出紅牌”或推卸責(zé)任。試想，一個(gè)人配合調(diào)查的結(jié)果如果是自己承擔(dān)更多的責(zé)任、接受更多的處罰，那他還會(huì)盡心盡力地配合嗎？如果沒有過錯(cuò)者的配合，又怎么找到可能找到出錯(cuò)的真實(shí)原因呢？找不到真實(shí)原因，自然就不可能找到解決問題的辦法，結(jié)果就形成了責(zé)備怪圈，導(dǎo)致“低級(jí)錯(cuò)誤”重復(fù)發(fā)生。

2 航空維修中人為差錯(cuò)的控制措施

2.1 強(qiáng)化預(yù)防為主的意識(shí)

由“海恩法則”可知：一起特別重大的事故背后有30起事故，每個(gè)事故背后還會(huì)有300起事故癥候，同時(shí)還有1000起不安全事件。因此，每起事故的發(fā)生具有一定的偶然性和必然性，是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過程。全面質(zhì)量管理的一個(gè)基本思想就是“預(yù)防為主”，企業(yè)對(duì)人為差錯(cuò)的管理也應(yīng)從研究人為因素的相關(guān)性出發(fā)，事前對(duì)維修中的工具、方法、技術(shù)、系統(tǒng)和航空維修程序的效能進(jìn)行有效評(píng)估，從以往所收集的人為差錯(cuò)事件的特性和數(shù)據(jù)中，找出其內(nèi)在規(guī)律性，從中發(fā)現(xiàn)異常的數(shù)據(jù)和不安全信息，分析并消除異常因素，把人為差錯(cuò)管理的重點(diǎn)從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事先預(yù)防”上來。

2.2 加強(qiáng)系統(tǒng)改進(jìn)和完善

人為因素的概念模型“霍金斯SHEL模型”表明：人為因素的研究?jī)?nèi)容包括人與軟件(S)、人與硬件(H)、人與環(huán)境(E)、以及人與人(L)之間的關(guān)系界面。其中，人是整個(gè)系統(tǒng)中的核心，是最關(guān)鍵的要素。其他要素的特征都必須與人的特征相匹配，不匹配就可能成為人為差錯(cuò)的根源。對(duì)人為差錯(cuò)的管理應(yīng)不僅局限于分析人的可靠性及相關(guān)的表現(xiàn)缺陷，還應(yīng)從系統(tǒng)的角度研究如何創(chuàng)造更好的硬、軟件條件，更好改善工作環(huán)境，更好發(fā)揮班組、團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，以及通過質(zhì)量安全管理系統(tǒng)改進(jìn)，使維修人員的表現(xiàn)更加出色。

2.3 通過培訓(xùn)提高維修人員的綜合素質(zhì)

航空維修的特點(diǎn)是專業(yè)面廣，工種復(fù)雜，技術(shù)難度大，質(zhì)量要求高，是高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高投入的技術(shù)密集型行業(yè)。近年來發(fā)展迅速，航空器和維修設(shè)備技術(shù)快速更新，無形中加大了對(duì)航空維修的要求。要提升維修工作水平，歸根結(jié)底在于維修人員必須具有更高的綜合素質(zhì)，即更豐富的知識(shí)、更良好的知識(shí)結(jié)構(gòu)和更熟練的技能。提高維修人員綜合素質(zhì)的最有效辦法就是培訓(xùn)。只有重視培訓(xùn)，加大培訓(xùn)力度，才能使現(xiàn)有的維修人員的綜合素質(zhì)跟得上技術(shù)發(fā)展和實(shí)際工作需要，減少或避免維修差錯(cuò)的發(fā)生。

2.4 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和維修文件

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和維修文件是航空維修工作的中心，是減少和預(yù)防差錯(cuò)和違規(guī)的關(guān)鍵。維修人員在落實(shí)規(guī)章制度的同時(shí)，要牢固樹立“按章操作”和“全員質(zhì)量參與”的思想，將“按章操作”變成潛意識(shí)，變成自覺行為。差錯(cuò)可分為失誤、遺忘和錯(cuò)誤三種表現(xiàn)形式。在維修實(shí)施過程中，最容易產(chǎn)生差錯(cuò)的是工作者過分依賴記憶和經(jīng)驗(yàn)，因此只有嚴(yán)格執(zhí)行“管理按程序、操作按工藝”，才可以減少人為差錯(cuò)的發(fā)生。

2.5 強(qiáng)化維修工作前和維修過程中的人為差控制

維修實(shí)施前的差錯(cuò)一般都是以潛在差錯(cuò)或差錯(cuò)誘因存在。這個(gè)階段的維修差錯(cuò)因素有：技術(shù)文件、生產(chǎn)計(jì)劃、維修人員、航材備件、維修設(shè)備等，涉及工程技術(shù)、生產(chǎn)計(jì)劃、航材和培訓(xùn)等部門。這些環(huán)節(jié)的問題很容易轉(zhuǎn)換成實(shí)際的人為差錯(cuò)。維修實(shí)施過程的人為差錯(cuò)控制主要反映在規(guī)章的遵守。工作交接、現(xiàn)場(chǎng)次序、檢查監(jiān)督等方面。這些要素主要集中于生產(chǎn)部門，也是差錯(cuò)產(chǎn)生和暴露的主要階段。在當(dāng)前軍航系統(tǒng)維修作業(yè)中，有種現(xiàn)象比較普遍，即受“指令性”需求影響，或?yàn)榱似髽I(yè)的效益，而忽視了維修作業(yè)的客觀規(guī)律，維修作業(yè)前不充分，資源條件存在欠缺，總體作業(yè)計(jì)劃不合理，作業(yè)時(shí)間、作業(yè)強(qiáng)度超負(fù)荷，造成人為差錯(cuò)的增多或是省略了正常的操作程序。因此，從管理層面提升能力和水平，遵循維修作業(yè)的內(nèi)在規(guī)律，有計(jì)劃、有組織地實(shí)施作業(yè)，是當(dāng)前減少差錯(cuò)的重要手段。

2.6 按差錯(cuò)重要程度進(jìn)行區(qū)別控制提高其可控性

按差錯(cuò)對(duì)安全的影響，差錯(cuò)可劃分為一般差錯(cuò)和重要差錯(cuò)?？赡茉斐蓢?yán)重差錯(cuò)以上后果的差錯(cuò)叫重要差錯(cuò)。預(yù)防人為差錯(cuò)實(shí)際是預(yù)防差錯(cuò)帶來的后果：一方面對(duì)不愿接受的后果，必須進(jìn)一步降低出現(xiàn)概率；另一方面，如果所有的差錯(cuò)都單獨(dú)制定措施，專項(xiàng)預(yù)防也不現(xiàn)實(shí)，會(huì)明顯增加成本，也帶來工作效率的降低。所以，在對(duì)維修流程的人為差錯(cuò)因素進(jìn)行控制的同時(shí)，需要對(duì)重要差錯(cuò)制定措施、專項(xiàng)預(yù)防。

[1]《航空人員的維修差錯(cuò)管理》,中國民用航空總局飛行標(biāo)準(zhǔn)司咨詢通告AC-121-007,2002,5.

[2]張彤,張利臣.人的可靠性與人為差錯(cuò)[J].遼寧工學(xué)院學(xué)報(bào),2003,5(3)：53-54.