李海峰，孫愛軍，徐佳露，王江平，夏哲智

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院, 浙江 杭州 310003；2.浙江省殘疾人康復指導中心智障(孤獨癥)兒童康復中心，浙江 杭州 310000)

0 引 言

兒童孤獨癥(Childhood Autism)又稱兒童自閉癥，是一種以社會交互障礙、語言交流障礙及重復刻板行為和興趣狹窄為特征的精神發(fā)育障礙性疾病，多起病于嬰幼兒期.其發(fā)病率最早報道為5/萬以下；但隨著《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)和《國際疾病分類》第10版(ICD-10)等診斷標準的出臺及應用，孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，ASD)逐漸取代了“孤獨癥”這一診斷名詞，該譜系障礙主要包括典型孤獨癥、Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙、Asperger綜合征和未分類的廣泛發(fā)育異常，由此而致檢出率增加；且人們對ASD認識不斷加深及檢查方法逐漸完善，均使ASD患病率總體呈上升趨勢.至于確切發(fā)病率是否增高，以及確切病因，目前尚無定論[1].有大量的證據認為氧化應激、炎癥和免疫失調的綜合因素是可能的原因，最近的研究大多數支持孤獨癥是一種由外部環(huán)境因素作用于具有孤獨癥遺傳易感性的個體所致的神經精神發(fā)育綜合征[2-4]. 文獻報道，因為處于免疫系統(tǒng)發(fā)育中的胎兒其中樞神經系統(tǒng)對外源性和內源性信號非常敏感，因此產前因素可能與ASD的發(fā)生有關[5-6].本文著重研究探討孤獨癥兒童的人口學特征、孕期分娩狀況及不同胎教方式等產前因素的差異及對ASD的影響，為探索預防和輔助治療方法提供依據.

1 方 法

1．1 研究對象

確診孤獨癥兒童及健康體檢兒童各60名.

1.1.1 納入標準

1)符合國際疾病診斷系統(tǒng)第10版(International Classification of Disease, tenth edition, ICD-10)兒童孤獨癥診斷標準(F84.0)，符合中國精神障礙分類與診斷第3版(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease(Childhood Autism Rating Scale, CARs))達到兒童孤獨癥診斷界值.

2) 獲得醫(yī)院倫理委員會批準，家屬知情同意.

1.1.2 排除標準

1)診斷不明確；2)伴有其他神經系統(tǒng)器質性疾?。?)患有嚴重軀體疾病.

1.2 評估工具

孤獨癥行為檢查量表(Autism Behavior Checklist, ABC).

1.3 問卷調查

問卷內容包括父母人口社會學信息、孕期和分娩危險因素、研究對象出生狀況、胎教情況等.

1.4 數據分析

1.4.1 對所有調查表進行統(tǒng)一的整理、編碼，利用Epidata進行數據的錄入，建立數據庫，采用專業(yè)統(tǒng)計分析軟件 SPSS統(tǒng)計軟件對數據進行邏輯檢查后進行統(tǒng)計分析.

1.4.2 描述性分析：計數資料采用卡方檢驗.

1.5 質量控制

1.5.1 在進行調查前，首先通過查閱大量相關文獻資料設計調查問卷，經過預調查對自擬調查問卷進行修改和完善，確保調查項目簡潔、意義明確、語言通俗易懂.

1.5.2 嚴格按照要求選擇調查對象，并由研究者本人采用統(tǒng)一設計的調查問卷對調查對象進行調查.

1.5.3 向調查對象解釋調查目的與意義，取得調查對象的配合，使之能夠重視此次調查，認真回答問卷.

1.5.4 現(xiàn)場對所有調查問卷進行嚴格復核，及時發(fā)現(xiàn)漏填、錯填的調查問卷，并讓被調查者補填、改正.

1.5.5 所有數據資料由研究者本人統(tǒng)一編碼，采取雙份錄入，并進行一致性檢驗與邏輯糾錯檢查.

2 結 果

2.1 人口學特征

本文調查分析60例孤獨癥兒童中，男童53例(88.3 %)，女童7例(11.7%)，男女性別比例為7.6∶1;并隨機選取60例健康兒童作對比，男童45例(75.0%)，女童15例(25.0 %)(P>0.05).與健康兒童相比，孤獨癥兒童組家庭收入較低(P<0.01)，而孤獨癥兒童組父親的文化程度較健康兒童組為高(P<0.05).見表1.

2.2 孕期和分娩危險狀況

從孕期及分娩狀況而言，孤獨癥兒童較于健康兒童的剖宮產率為高(P<0.01)，且存在明顯的家族史傾向(P<0.05).見表2.

2.3 胎教狀況

從胎教形式來看，孤獨癥兒童與健康兒童在直接胎教及間接胎教形式上無明顯差異(P>0.05)，結果見表3.

表1 孤獨癥兒童與健康兒童人口學特征

表2 孤獨癥兒童與健康兒童孕期和分娩狀況

表3 直接胎教和間接胎教狀況

2.4 胎教特征

從音樂胎教、語言胎教、撫摸胎教和光照胎教情況來看，健康兒童的胎教開始時間均早于孤獨癥兒童(P<0.05)，但兩者平均每日的胎教次數及平均每次胎教時間無明顯差異(P>0.05).胎教時孕婦的心情也并無表現(xiàn)明顯差異(P>0.05).胎教中父親的參與程度存在部分差異(P<0.05)，但并無一致性趨勢.結果見表4.

表4 音樂胎教、語言胎教、撫摸胎教和光照胎教的特征

3 討 論

兒童孤獨癥是一種由外部環(huán)境因素作用于具有孤獨癥遺傳易感性的個體所致的神經精神發(fā)育綜合征，是一組廣泛性發(fā)育障礙，其癥狀主要表現(xiàn)在語言發(fā)展障礙、社會交往障礙、認知障礙、感知覺障礙方面[7].本文試圖從孤獨癥兒童父母人口社會學信息、孕期和分娩危險因素、胎教狀況等方面探討外部環(huán)境因素對于孤獨癥的影響，探討可能的發(fā)病機制.

文中調查顯示孤獨癥兒童男女性別比例為7.6∶1，男性患病率明顯高于女性，與此前對中國大陸孤獨癥患兒調查中所呈現(xiàn)的男女比例差異相一致[8].而男女發(fā)病率的差異亦作為孤獨癥的特征之一，目前的研究認為此差異與性連鎖基因的表達、激素水平及孕期母體環(huán)境等相關[9].但此前的文獻報道，男女患兒患病比例約為4∶1[10-11]，而本文所得的比例遠高于此，考慮與單一機構的樣本選擇相關.

本文的調查表明孤獨癥兒童組家庭收入相對較低，父親的文化程度相對較高，而母親的文化程度無明顯差異.對于父母親的文化程度與孤獨癥發(fā)生的關系尚存在爭議，Kanner[7]認為父母文化程度越高，孩子發(fā)生孤獨癥的幾率越高，認為此與親子之間缺乏溝通等不良親子關系相關.但反對者則認為這也可能是由于病例來自于孤獨癥訓練機構這一抽樣誤差所致.本文提示患兒父親的文化程度較對照組高，但家庭收入并未見增長，支持其為孤獨癥發(fā)生的危險因素.但父親在早期胎教中的優(yōu)勢作用并未在文中得以體現(xiàn)，與孤獨癥患兒相比，健康兒童父親在胎教中的參與程度并未體現(xiàn)一致性趨勢，父親在胎教中參與程度的多寡均不能作為孤獨癥發(fā)生的危險因素得以證實.

從孕期及分娩情況來看，孤獨癥兒童的剖宮產率明顯高于健康兒童，與此前的報道結果相同[12]，但Bilder等認為生產時臀位與孤獨癥的發(fā)生相關，糾正因臀位剖宮產的因素，并未顯示剖宮產與孤獨癥的相關性[13].同時在本文的調查中顯示孕母的情緒以及胎教時的情緒在兩組兒童中均無明顯差異.而此前Dheeraj等在瑞典及英國進行的大規(guī)?；仡櫺匝芯恐幸辔窗l(fā)現(xiàn)孕前及孕期母親的緊張情緒與孤獨癥發(fā)生的相關性[14]，尚無法證實母親孕期的負面情緒變化能增加孤獨癥發(fā)生的風險.

本文的家族史調查表明孤獨癥患兒可具有明確的家族史，孤獨癥具有遺傳易感性及家族聚集性.盡管本文的調查中尚未發(fā)現(xiàn)有同胞共患病的病例，但有報道稱，孤獨癥患兒的遺傳易感性高達50%，同卵雙生子的共同發(fā)病率明顯高于異卵雙生子及同胞的共同發(fā)病率[15].

本文比較孕期不同的胎教形式對于孤獨癥形成的影響.直接胎教指通過對腹部的刺激來觸摸寶寶，給寶寶聽音樂，用光來刺激胎兒的視覺，常和胎兒對話等胎教方法;而間接胎教是指通過對孕婦的作用來影響胎兒的方法.孕婦的情緒波動、身體狀況、飲食習慣等方面都對胎兒的發(fā)育起著至關重要的作用.孕期進行胎教可以刺激胎兒的感覺器官，有助于胎兒神經系統(tǒng)的發(fā)育[16].從胎教形式而言，直接胎教與間接胎教模式在孤獨癥兒童與正常兒童間并無明顯差異.而比較直接胎教形式——音樂胎教、語言胎教、撫摸胎教和光照胎教，健康兒童的胎教開始時間均早于孤獨癥兒童，盡管在平均每日胎教次數及平均每次胎教時間上尚未體現(xiàn)一致性趨勢，提示胎教可能有利于兒童神經心理發(fā)育.目前認為，孤獨癥是由于腦結構和功能異常所致的神經性疾病，受機體內外環(huán)境的共同作用.而孕期胎教可能為其影響因素，影響孤獨癥的發(fā)生發(fā)展.諸如音樂療法在阿斯海默病及及血管性癡呆的治療中被認為可能具有保護、修復腦神經以及促使腦神經再生的功效[17]，本文的調查也提示音樂胎教等直接胎教形式的早期應用似乎可減少孤獨癥的發(fā)生率.但早期胎教是否能成為孤獨癥的保護因素尚有待進一步研究.

孤獨癥具有明顯的遺傳易感性，外部環(huán)境如胎教可能會對其發(fā)生產生影響，因此要關注孕期胎教，以減少孤獨癥的發(fā)生.

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