龐進(jìn)學(xué)

(湖北科技學(xué)院校醫(yī)院， 湖北 咸寧 437100)

支氣管擴(kuò)張是由慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織結(jié)構(gòu)破壞所引起的不可逆性擴(kuò)張。我們回顧性分析在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用支氣管肺泡灌洗(BAL)治療支氣管擴(kuò)張并感染患者臨床療效，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組對(duì)象為2011～2013 年我院收治的支氣管擴(kuò)張患者85例。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱(T≥38℃)、反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰。查體：肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音。胸片或肺 CT 明確診斷為支氣管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≥10×109/L或中性粒細(xì)胞百分比>70%，痰培養(yǎng)提示有致病菌生長(zhǎng)。排除：新近發(fā)生活動(dòng)性出血且未控制者；嚴(yán)重心、肺功能障礙者；近期鼻面部手術(shù)者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；患各類精神疾病不能配合者。其中男51例，女34例；年齡31～68歲，平均47.6歲；病程3～22年，平均5.5年。按治療方法的不同分為對(duì)照組45例(常規(guī)治療)和觀察組40例(常規(guī)治療+ BAL +局部注藥)，兩組年齡、性別分布以及癥狀、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，具體包括：氧療、祛痰、止咳、化痰、止血、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。并及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及菌種鑒定，再根據(jù)結(jié)果針對(duì)性的給予敏感抗生素。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用BAL并局部注藥?；颊咝g(shù)前常規(guī)阿托品0.5mg肌注、2%利多卡因鼻黏膜及咽喉部表面麻醉。麻醉充分后將支氣管鏡(日本產(chǎn)Olympus BF-P260F型)經(jīng)口或鼻入聲門，在插入過(guò)程中酌情注入適量利多卡因進(jìn)行表面黏膜麻醉。注意要邊進(jìn)鏡邊檢查，同時(shí)充分吸凈氣管、支氣管分泌物，并根據(jù)肉眼所見(jiàn)或胸片、胸部CT片確定感染的肺葉或肺段，在病變的肺葉、肺段支氣管開口處將纖支鏡前端嵌入，高壓注入生理鹽水注射液20～30ml/次，停留片刻后吸出，反復(fù)多次至吸出灌洗液澄清后注入敏感抗生素。BAL并局部注藥治療每周1次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床癥狀、體征變化情況。記錄治療前與治療1個(gè)月后兩組患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 、PaO2/FiO2(氧合指數(shù))和病菌清除情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]顯效：咳嗽消失，濃痰轉(zhuǎn)變?yōu)榍逄?，肺部濕啰音消失或顯著減少，體溫恢復(fù)到正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血?dú)庵笜?biāo)正常；胸部 CT 片提示炎性病灶基本吸收，肺小葉復(fù)張。有效：咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，肺部濕啰音明顯減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)正常，胸部 CT 片提示炎癥病灶部分吸收。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)緩解甚至加重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)改善，胸部 CT 片提示炎癥病灶無(wú)明顯吸收。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組臨床治療顯效率、總有效率分別為53.3%、80.0%，觀察組分別為87.5%、100.0%，觀察組顯效率、總有效率均明顯高于對(duì)照組，兩者比較均有非常顯著性差異(P均<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)變化比較 兩組治療前，PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療1個(gè)月后,觀察組上述血?dú)庵笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，和對(duì)照組比較，均有非常顯著性差異(P均<0.01)。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)變化比較

2.3 兩組患者病菌清除率比較 治療1個(gè)月后,分別提取兩組患者痰液中病原體細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)，對(duì)照組銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌等病原菌清除率為75.6%(34/45)，而觀察組為95.0%(38/40)，說(shuō)明纖維支氣管鏡灌洗加敏感藥物注射能顯著清除患者致病菌。

3 討 論

支氣管擴(kuò)張以反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰、呼吸困難及反復(fù)咯血等肺部癥狀為主要臨床表現(xiàn)。支氣管先天性發(fā)育缺損、支氣管及肺組織感染和阻塞、機(jī)體免疫功能失調(diào)等是其主要致病因素?？垢腥尽㈧钐?、支氣管舒張和引流是治療支氣管擴(kuò)張合并感染的傳統(tǒng)方法。但應(yīng)用抗生素靜滴時(shí)，支氣管腔內(nèi)痰液中的抗生素濃度很低，達(dá)不到有效殺菌濃度；而患者支氣管壁肌肉和彈性組織破壞、纖毛功能受損，大量痰液在局部擴(kuò)張的支氣管內(nèi)聚集，祛痰劑、支氣管舒張劑以及體位引流等也很難徹底排除。因此患者臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，病情遷延，治療效果不甚理想。

通過(guò)纖維支氣管鏡反復(fù)灌洗和吸引，能充分引流支氣管擴(kuò)張患者支氣管管腔中的膿液，改變細(xì)菌的生存環(huán)境，使肺感染得到直接有效的控制；另外可以同時(shí)治療微小肺膿腫，促進(jìn)萎縮肺小葉的復(fù)張和炎性病灶的消退；而灌洗液刺激支氣管黏膜，增強(qiáng)了咳嗽反射，有利于患者排痰[2]。更為重要的是，應(yīng)用纖維支氣管鏡直接注藥，能在直視下將高濃度的抗生素注入病灶內(nèi)，提高了局部藥物濃度，再配合全身聯(lián)合用藥，內(nèi)外兼治最大限度殺滅病原菌；同時(shí)能準(zhǔn)確收集病變部位的分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)敏感抗生素、避免抗生素濫用、減少耐藥菌的產(chǎn)生有較大意義。

我們?cè)诔Ｒ?guī)支持對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，加用BAL并局部注藥治療支氣管擴(kuò)張，臨床療效、血?dú)庵笜?biāo)改善和細(xì)菌清除率明顯優(yōu)于常規(guī)對(duì)照治療組(P<0.01)。由此可見(jiàn)，BAL并局部注射高濃度抗生素能有效治療支氣管擴(kuò)張并感染患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸志,2007,30(1)：8

[2]林衛(wèi)涵.纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗并局部注藥治療支氣管擴(kuò)張合并感染的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(6):85