王敏紅， 周運鋒， 周理想， 翟建， 汪婷， 張欽

·腹部影像學·

胎盤植入的MRI診斷

王敏紅， 周運鋒， 周理想， 翟建， 汪婷， 張欽

目的探討MRI對胎盤植入的診斷價值。方法回顧性分析經(jīng)臨床綜合診斷為胎盤植入的17例孕產(chǎn)婦的MRI表現(xiàn)。結(jié)果17例患者子宮均不同程度增大，結(jié)合帶低信號影變薄或中斷；胎盤不規(guī)則增厚，植入?yún)^(qū)域子宮壁明顯變薄，兩者分界不清，9例T2WI上低信號的子宮肌壁內(nèi)可見高信號的胎盤植入灶。DWI上12例病灶呈明顯高信號，且顯示較T2WI清楚，3例未見明顯高信號，2例運動偽影較重，不能評價。17例MRI動態(tài)增強掃描示病灶顯著強化，與子宮肌層強化程度類似，邊緣強化明顯，呈“花環(huán)”、“花瓣”樣強化，中晚期持續(xù)、明顯強化，5例病灶中央壞死區(qū)未見強化。結(jié)論MRI平掃結(jié)合DWI能明確診斷胎盤植入及判斷肌層受侵情況，動態(tài)增強掃描則有利于明確血供及鑒別診斷，因此MRI對于診斷胎盤植入具有重要價值。

胎盤植入；磁共振成像；診斷，鑒別

胎盤植入(placental implantation abnormality，PIA)是指胎盤組織異常種植，病理基礎為子宮底蛻膜發(fā)育不良或局部缺如，胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜層而侵入周圍臟器，以膀胱、直腸受累最為常見[1]。PIA是婦產(chǎn)科較少見的急重癥之一，孕產(chǎn)婦病死率較高。不良性生活史、流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的上升使PIA發(fā)生率逐年上升，臨床上根據(jù)胎盤植入的程度不同而采取不同的治療措施。因此，及時、準確的臨床診斷至關(guān)重要，目前影像學(超聲、MRI)檢查是術(shù)前判斷胎盤植入的主要方法。本文回顧性分析17例植入性胎盤患者的MRI表現(xiàn)，旨在評價MRI對胎盤植入的診斷價值，提高對本病的認識，為臨床提供更為客觀、有效的信息。

材料與方法

1．病例資料

搜集我院2011年1月-2013年6月具有完整MRI檢查資料、臨床綜合診斷或病理診斷為胎盤植入的17例住院患者，年齡20～43歲，平均29.8歲。其中，順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤排出不全或不能排出者7例，人流、引產(chǎn)或清宮術(shù)后不規(guī)則陰道流血者8例，停經(jīng)4～6個月伴陰道出血不盡者2例。既往史中有多次不良孕產(chǎn)史(自然流產(chǎn)、人流或藥流)者13例，其中1例為自然流產(chǎn)，5例有1次、3例有2次、2例有3次、2例有4次人流或藥流史。

2．檢查方法

MRI檢查均采用GE Signa HDx 3.0T磁共振掃描儀，患者取仰臥位。17例患者均行常規(guī)FSE序列T1WI(TR 400～900 ms，TE 5～20 s，回波鏈長度2，層厚5～8 mm，層間距1 mm，視野30 cm×30 cm，激勵次數(shù)2，矩陣256×320)、FSE T2WI(TR 3000～3500 ms，TE 100～110 ms，回波鏈長度16，層厚5～8 mm，層間距1 mm，視野38 cm×38 cm，激勵次數(shù)4，矩陣320×256)、SE/EPI擴散序列(b值=700 s/mm2，TR 4000～5200 ms，TE 62～74 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，視野30 cm×30 cm，矩陣256×320)掃描，常規(guī)行橫軸面、冠狀面及矢狀面掃描。全部患者增強掃描對比劑采用上海博萊科信誼公司生產(chǎn)的釓貝葡胺(Gd-BOPTA)，經(jīng)右肘靜脈采用雙筒高壓注射器團注，劑量0.2 mmol/kg，流率2 mL/s，采用肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleraion，LAVA)技術(shù)得到橫軸面、冠狀面圖像，LAVA序列掃描參數(shù)：TR 3～8 ms，TE 1～3 ms，TI 1～6 ms，層厚3 mm，層間距1 mm，視野36 cm×36 cm，矩陣288×192；矢狀面則在FS T1WI序列上進行增強掃描。

3．圖像分析

仔細觀察MRI圖像，了解胎盤位置、形態(tài)、信號特點、胎盤植入部位、侵犯子宮肌層及鄰近器官受累情況等。重點觀察、分析FS-T2WI、DWI、MRI動態(tài)增強圖像，以手術(shù)、病理結(jié)果及臨床綜合診斷為標準，評估MRI的診斷價值。

結(jié)果

1．臨床及病理診斷結(jié)果

病理學是診斷胎盤植入的金標準，但在實際臨床工作中卻難以做到，因此常以病理學或臨床綜合判斷(包括臨床病史、癥狀體征、輔助檢查、治療方案和隨訪復查等)作為診斷胎盤植入的標準。

17例患者中5例經(jīng)臨床手術(shù)及病理診斷為胎盤植入；10例(其中胎盤滯留3例，胎盤粘連7例)經(jīng)臨床綜合診斷為胎盤滯留或粘連；另2例經(jīng)海扶超速聚焦刀治療臨床綜合診斷為胎盤植入；未見胎盤穿通。17例中同時伴發(fā)子宮肌瘤2例，伴發(fā)子宮肌腺癥2例，伴發(fā)雙角子宮畸形1例。6例患者術(shù)前MRI診斷為胎盤植入，1例行引產(chǎn)、清宮術(shù)，5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胎盤植入隨即徒手剝離胎盤，其中4例因剝離胎盤時出血較多而接受子宮切除術(shù)，手術(shù)病理活檢子宮肌層內(nèi)見胎盤組織。本組17例患者中5例行手術(shù)治療，3例行子宮動脈栓塞介入治療，3例行清宮術(shù)，2例行海扶超聲聚焦刀治療，4例經(jīng)天花粉、米非司酮和/或甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)保守治療后，胎盤經(jīng)陰道排出。

2．MRI表現(xiàn)

根據(jù)胎盤植入部位的不同而選擇不同的觀察體位，由于胎盤大多位于子宮下部，一般以冠狀面、矢狀面觀察最佳，而對于子宮底、宮角區(qū)域則橫軸面、冠狀面圖像顯示較清晰。

本組病例胎盤植入的主要MRI表現(xiàn)有：①子宮體積均不同程度增大(圖1～3)；②胎盤形態(tài)不規(guī)則，多位于子宮下部，其中4例部分覆蓋宮頸口(部分性前置胎盤)，2例完全覆蓋宮頸口(完全性前置胎盤，圖1)；③以同序列子宮肌層信號為參照，胎盤在T1WI上多呈稍低或等信號，與子宮肌層分界不清；T2WI呈高信號，信號較混雜、不均勻。胎盤植入表現(xiàn)為結(jié)合帶低信號影模糊、變薄甚至中斷，植入?yún)^(qū)胎盤侵入子宮肌層，鄰近子宮壁明顯變薄，兩者分界不清，4例可見信號極低的血管影(圖1a)；④DWI中高信號胎盤與低信號子宮肌層之間的差異較T2WI顯示更為明顯(圖2、3)；⑤動態(tài)增強掃描示植入胎盤在早期即呈不均勻較明顯強化，持續(xù)時間長，強化方式不一，可均勻一致、不均勻或呈“花環(huán)”、“結(jié)節(jié)樣”強化[2]，部分中央見不強化壞死區(qū)，少數(shù)見強化血管影。增強后期相應部位變薄，子宮肌壁比T2WI顯示更清晰(圖1～3)；⑥伴隨征象：宮腔一般可見擴張，程度不一，宮腔內(nèi)可見積血或積液(6例)，也可見盆腔積液(9例)、附件囊腫(6例)、伴發(fā)子宮肌腺癥(2例)、子宮肌瘤(2例)及雙角子宮(1例，圖3)。

圖1 患者，女，25歲，胎盤植入。a) 冠狀面T2WI示子宮體積增大，宮腔內(nèi)可見成形胎兒，胎盤附著于下壁并覆蓋宮頸口，胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號條狀影，子宮右側(cè)壁肌層變薄、信號不均，與胎盤分界不清，結(jié)合帶低信號影中斷；b) DWI未見明顯高信號；c) 冠狀面T1WI增強掃描示病灶呈不均勻較明顯強化(箭)。

圖2 患者，女，34歲，胎盤植入。a) 橫軸面T2WI示子宮體積增大，胎盤附著于子宮右前上壁，肌層變薄；b) DWI示胎盤呈高信號(箭)；c) 橫軸面T1WI增強掃描示胎盤明顯強化(箭)，肌層內(nèi)可見片狀異常強化影，較正常子宮肌層強化更明顯。圖3 患者，女，43歲，雙角子宮伴胎盤植入。a) 橫軸面T2WI示子宮左側(cè)宮角旁團塊狀混雜高信號影，局部肌層變??；b) DWI示胎盤呈高信號(箭)；c) 冠狀面T1WI增強掃描示子宮體積增大，宮內(nèi)見兩個宮腔影，胎盤呈不均勻花環(huán)樣強化(箭)。

討論

胎盤植入是產(chǎn)科少見而危重的并發(fā)癥，胎盤植入的發(fā)病機制為底蛻膜部分或全部缺如以及類纖維蛋白層的形成不完全，使絨毛侵入肌層甚至穿透肌層達漿膜層。前置胎盤、子宮手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史及不良孕產(chǎn)史等是胎盤植入發(fā)生的高危因素。病理上根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，通常將PIA劃分為3種：①胎盤粘連，胎盤與子宮肌層表面相粘連，絨毛未侵入子宮肌層；②胎盤植入，胎盤絨毛侵入子宮肌層；③胎盤穿通，胎盤絨毛可達漿膜層甚至穿透漿膜層，達膀胱或直腸，表現(xiàn)為子宮與膀胱、直腸分界模糊，低信號的膀胱壁中斷、局限性或結(jié)節(jié)樣增厚等。廣義上的PIA通常包含各類異常胎盤種植[3]，但臨床對于各類型PIA的治療有很大區(qū)別，胎盤粘連多以保守治療為主，而胎盤植入和胎盤穿通容易造成大出血、子宮穿孔、感染、休克甚至危及孕產(chǎn)婦、胎兒的生命，臨床往往需行子宮全切術(shù)或次全切術(shù)[4]，因此，早期、準確、及時對胎盤粘連和胎盤植入進行鑒別，有利于臨床采取迅速、科學、有效的治療措施，最大限度減少對孕產(chǎn)婦及胎兒的危害。

常規(guī)上確診胎盤植入的金標準是病理學檢查，但在實際臨床工作中，僅部分植入性胎盤患者會接受子宮切除術(shù)，另一部分則行保守治療、海扶超聲聚焦刀治療、子宮動脈介入栓塞術(shù)等，這些情況均難以行病理檢查，故PIA診斷不能完全依賴病理結(jié)果[4]；因此，筆者采用病理檢查或臨床綜合判斷(包括臨床病史、癥狀體征、輔助檢查、治療方案和隨訪復查等)作為胎盤植入的診斷標準。絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)檢測、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)檢測、彩色超聲多普勒(color doppler flow imaging，CDFI)、MRI等都有一定的診斷價值。HCG、AFP特異度不高，僅能用作篩查；CDFI是目前臨床診斷胎盤植入最常用的方法，但缺陷在于對操作者依賴性強，視野小、對子宮后壁的病變顯示不佳；MRI能為胎盤植入的定位及定性診斷提拱更多信息，有如下優(yōu)勢：①MRI無射線損傷，能多平面、多參數(shù)、多方位成像，受胃腸積氣、脂肪及骨骼影響較CDFI小，軟組織分辨力高，有流空效應而對血流敏感；②視野大，能清楚顯示整個胎盤而不受胎盤位置的影響，為臨床診斷、治療提供更為直觀的信息[5-6]；③MRI對發(fā)生于宮底、宮角及子宮后壁的胎盤植入有高度敏感性；④磁共振動態(tài)增強技術(shù)成熟，評價指標穩(wěn)定。

正常子宮肌層在妊娠早、中期可顯示三層清晰的信號帶，中間層呈中等信號，內(nèi)、外層呈短T2低信號影。妊娠晚期子宮下段變小， 子宮底、體部顯著增大，呈倒“梨”型，子宮肌層變薄，信號未見明顯改變。正常胎盤在T2WI圖像上表現(xiàn)為邊緣薄、中間厚的“梭”形較均勻高信號，與子宮肌層分界清晰，增強后胎盤明顯強化，兩者界限顯示更清楚。成熟胎盤表現(xiàn)為由底部向表面延伸的細線狀低信號(胎盤隔)，將胎盤分為十幾個胎盤小葉。隨著孕周的增加，鈣化、血管栓塞等胎盤老化征象越來越顯著，胎盤信號也隨之不均勻。

本組胎盤植入的主要MRI表現(xiàn)為所有子宮均見不同程度增大，可能與孕周、產(chǎn)褥期長短有關(guān)；植入?yún)^(qū)子宮輪廓局限性外凸，形態(tài)不規(guī)整，考慮為植入胎盤產(chǎn)生的占位效應并引起子宮復舊不佳所致。MRI可完整顯示胎盤的位置、形態(tài)，子宮胎盤交界面相對凹凸不平、不光滑，且能清楚顯示胎盤植入的直接征象，即低信號結(jié)合帶顯示模糊、變薄甚至中斷，局部肌層內(nèi)可見被高信號的胎盤代替。Derman等[7]認為若子宮肌層較薄、出現(xiàn)疤痕子宮時，用直接征象進行診斷的準確率會大大降低，胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號條狀影或胎盤內(nèi)異常擴張紆曲的血管或血管團可作為診斷胎盤植入的標準。Leyendecker等[8]則認為胎盤向外膨出是最有價值的征象。除了常規(guī)T1WI、T2WI序列外，Morita等[9]認為DWI序列中胎盤高信號與子宮肌層低信號之間的對比較T2WI明顯，能更清楚地顯示胎盤和子宮肌層的厚度及邊緣，胎盤植入時局部子宮肌層明顯變薄，可見呈高信號的胎盤侵入，但當子宮肌層無明顯變薄時則診斷敏感度顯著降低。本組病例T1WI、T2WI序列上胎盤植入的征象與文獻報道基本一致。本組所有患者均常規(guī)行DWI檢查，12例發(fā)現(xiàn)異常胎盤高信號影，但由于DWI具有磁敏感偽影，密度分辨力低，難以對PIA進行具體分型。4例手術(shù)患者結(jié)合MRI增強掃描及術(shù)后病理顯示胎盤植入范圍比DWI顯示范圍??；2例DWI上可見多處胎盤異常高信號影，但T2WI結(jié)合增強掃描僅見1處有胎盤植入。植入的胎盤由于受到子宮收縮、推擠而常呈類圓形、半月形，在T2WI上呈不均勻高信號，胎盤植入時胎盤絨毛侵入子宮肌層并與之密切相連，具有豐富的血供，因此動態(tài)增強動脈期即可見強化，且強化明顯、持續(xù)時間長，典型表現(xiàn)為呈“花瓣”樣、“結(jié)節(jié)”樣強化，中央壞死區(qū)未見強化，子宮肌層在增強后期才強化，較T2WI顯示更清晰[2,10-11]。本組病例增強掃描表現(xiàn)為比較典型的“花環(huán)樣”強化。

該組病例術(shù)前MRI診斷胎盤粘連5例，胎盤植入10例，胎盤穿通2例，最后臨床綜合診斷胎盤粘連/滯留10例，胎盤植入7例，未見胎盤穿通。本組病例中胎盤植入分型的誤診較多，筆者結(jié)合相關(guān)文獻[12，13]，總結(jié)出如下鑒別要點：①鑒別正常胎盤與胎盤粘連。子宮結(jié)合帶信號的改變是區(qū)分要點，但若子宮結(jié)合帶局部受壓則較難鑒別；②鑒別胎盤粘連與胎盤植入。典型胎盤植入表現(xiàn)為在低信號子宮肌層內(nèi)可見到高信號胎盤組織，但妊娠晚期或疤痕子宮時MRI平掃難以分辨，可行增強掃描或DWI來區(qū)分。本組病例大部分為產(chǎn)后患者，其中8例為人流、清宮后檢查，此時胎盤、子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)紊亂，局部細節(jié)顯示不清，MRI平掃很難區(qū)分，DWI結(jié)合增強掃描則有一定價值；③鑒別胎盤植入與胎盤穿通。胎盤穿透子宮壁，周圍組織受到侵犯即可診斷為胎盤穿通。本組MRI診斷的2例胎盤穿通，表現(xiàn)為子宮與膀胱分界模糊，似見膀胱壁局限性增厚，但術(shù)中子宮與膀胱尚能剝離，僅少量出血，術(shù)后恢復良好。筆者考慮此例誤診的原因可能包括容積效應、腸管運動偽影、血管搏動偽影等；④鑒別產(chǎn)后滯留胎盤與產(chǎn)后植入性胎盤。產(chǎn)后滯留胎盤與子宮內(nèi)膜分界清楚，結(jié)合帶完整，缺乏血供致增強掃描無強化，產(chǎn)后植入性胎盤增強掃描則呈顯著強化。

綜上所述，MRI表現(xiàn)能基本反映胎盤植入的病理特征，部分表現(xiàn)具有特征性。MRI檢查能比較準確地判斷植入胎盤的部位、肌層及鄰近器官的受累情況，對臨床明確診斷、治療方案的制定、療效評估及預后隨訪等有一定的參考價值。

[1]Masselli G，Brunelli R，Casciani E，et al.Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound[J].Eur Radiology，2008，18(6)：1292-1299.

[2]鄒愛國，王毅，方必東，等.胎盤植入的MRI診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2009，19(10)：1312-1314.

[3]Baughman WC，Corteville JE，Shah RR.Placenta accreta:spectrum of US and MR imaging findings[J].Radiographics，2008，28(7)：1905-1916.

[4]應豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6)：335-336.

[5]申煒，李耀波.植入(侵入)性前置胎盤MRI的臨床應用進展[J].磁共振成像，2014，5(3)：236-240.

[6]陳偉，嚴志漢，陳裕，等.MRI診斷胎盤植入二例[J].中華放射學雜志，2008，42(1)：107-107.

[7]Derman AY，Nikac V，Haberman S，et al.MRI of placenta accreta：a new imaging perspective[J].AJR，2011，197(6)：1514-1521.

[8]Leyendecker JR，DuBose M，Hosseinzadeh K，et al.MRI of pregnancy-related issues：abnormal placentation[J].AJR，2012，198(2)：311-320.

[9]Morita S，Ueno E，F(xiàn)ujimura M，et al.Feasibility of diffusion-weighted MRI for defining placental invasion[J].J Magn Reson Imaging，2009，30(3)：666-671.

[10]陳春梅，張軍.產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2011，27(8)：1655-1658.

[11]楊培勝，潘雪薇.胎盤植入的超聲和MRI診斷價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2009，17(1)：58-59.

[12]李卉，張杰，張志剛.產(chǎn)前MRI診斷瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入一例[J].放射學實踐，2013，28(2)：226.

[13]梁娜，田偉.MRI在胎盤植入中的研究進展[J].實用放射學雜志，2013，29(2)：315-318.

MRimagingfeatureofplacentaaccretaanddiagnosticvalueofMRI

WANG Min-hong，ZHOU Yun-feng，Zhou Li-xiang，et al.

Medical Imaging Center，the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，WuHu 241001,P.R.China

Objective:To investigate the MRI features in abnormal placental implantation and to assess the MRI diagnostic values.MethodsThe MRI data of 17 patients with placental implantation were retrospectively analyzed.MRI characteristics were reviewed and the diagnostic values were evaluated.ResultsEnlarged uterus in varying degrees was found in all 17 patients.The main MRI findings were partial interruption or thinning of normal low T2weighted signal of decidua,irregular and heterogeneous thickened placenta,thinned uterine wall and unclear margins at the implantation site.There were 9 cases showing mixed hyperintense placenta within the hypointense myometrium on fat saturation T2weighted imaging.On diffusion weighted imaging,twelve cases showed high signal while 3 cases didn't.Two cases could not be evaluated because of severe motion artifacts.On dynamic contrast-enhanced scan,the placenta accreta and myometrium were similarly significantly enhanced.The placenta was heterogeneously enhanced and the edges were enhanced significantly appearing as "garland or petal-like" shape.The central necrotic area showed no enhancement in 5 cases.The enhancement continued in mid and late phases.ConclusionPlacenta accreta and myometrial invasions can be clearly determined by MRI combined with diffusion weighted imaging and contrast enhanced scan.MRI has high clinical values in the diagnosis of placenta accreta．

Placental accrete；Magnetic resonance imaging；Diagnosis,differential

241001 安徽，皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像中心

王敏紅(1984-)，女，安徽安慶人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事腹部MRI診斷工作。

通迅作者：周運鋒，E-mail：zhouyunfeng808@163.com

皖南醫(yī)學院中青年科研基金項目(WK2012F25)

R714.7; R445.2

A

1000-0313(2014)09-1075-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.023

2013-10-14

2014-03-21)