李院華， 喻思思， 康紅祥， 胡愛(ài)生， 馮小燕， 郭文招， 龔良庚

·圖文講座·

卵巢囊實(shí)性占位性病變的MRI診斷

李院華， 喻思思， 康紅祥， 胡愛(ài)生， 馮小燕， 郭文招， 龔良庚

卵巢病變種類繁多，MRI因其良好的軟組織分辨力，對(duì)女性盆腔病變的定位及定性診斷具有重要價(jià)值。MRI上卵巢占位性病變大多呈囊實(shí)性表現(xiàn)，鑒別診斷尤其重要，卵巢囊腺瘤或囊腺癌、卵泡膜細(xì)胞瘤、成熟性畸胎瘤、巧克力囊腫的MRI表現(xiàn)較具特征性，轉(zhuǎn)移瘤并不少見(jiàn)，表現(xiàn)類似于囊腺癌，診斷需謹(jǐn)慎。少見(jiàn)的上皮源性或性索間質(zhì)來(lái)源的腫瘤MRI表現(xiàn)有所重疊，確診有賴于病理學(xué)檢查。

盆腔疾?。宦殉材[瘤；磁共振成像；診斷，鑒別

卵巢病變種類繁多，組織成分復(fù)雜，包括上皮源性、性索間質(zhì)源性、生殖細(xì)胞源性、轉(zhuǎn)移源性等，影像學(xué)檢查已成為診斷及鑒別診斷卵巢病變的重要手段。卵巢病變大多呈囊實(shí)性，其病理成分各異，MRI具有較高的軟組織分辨力，可多方位、多參數(shù)及多序列成像，在顯示女性盆腔解剖及疾病定性診斷方面已成為較超聲和CT更為可靠的檢查方法，本文對(duì)卵巢一些常見(jiàn)及少見(jiàn)的囊實(shí)性占位性病變的MRI表現(xiàn)做一介紹。

卵巢上皮性腫瘤

卵巢上皮源性腫瘤約占卵巢腫瘤的60%～70%，漿液性和黏液性腫瘤占大多數(shù)，病理上分為良性、交界性和惡性。囊腺瘤為女性盆腔內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于中青年婦女，以漿液性多見(jiàn)，典型的漿液性囊腺瘤常為單側(cè)，壁薄而規(guī)則，單囊多見(jiàn)，多囊者分房多較小，或?yàn)閱伟l(fā)大囊并周邊多發(fā)小囊表現(xiàn)，信號(hào)接近水樣，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈低信號(hào)，囊內(nèi)信號(hào)均勻(圖1)。黏液性囊腺瘤常為多房，囊壁及分隔較薄而規(guī)則，直徑小于3 mm，可呈破魚(yú)網(wǎng)狀或蜂窩樣表現(xiàn)，囊內(nèi)容物含黏液和出血，T1WI信號(hào)高于水，囊內(nèi)信號(hào)多不均勻，可有分層，各房之間因內(nèi)容物含量差異而信號(hào)各異，偶可見(jiàn)破裂瘤細(xì)胞種植于腹膜形成腹腔黏液瘤。增強(qiáng)掃描囊腺瘤實(shí)性成分即囊壁及分隔呈輕中度強(qiáng)化[1-5](圖2)。

交界性囊腺瘤多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，影像表現(xiàn)與良、惡性腫瘤有所重疊，鑒別診斷困難，明確診斷需依靠病理檢查。囊腺癌多由囊腺瘤惡變而來(lái)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)需警惕惡變可能：囊壁及分隔增厚(>3 mm)，囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不規(guī)則，有結(jié)節(jié)狀或乳頭狀突起，實(shí)性成分增多，與周邊組織界限不清，雙側(cè)附件受累，伴淋巴結(jié)、腹膜或遠(yuǎn)處等轉(zhuǎn)移(圖3)，盆腔積液，實(shí)性成分在DWI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯[4，5]。

其他少見(jiàn)的上皮源性腫瘤包括子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、纖維上皮瘤(Brenner瘤)、囊腺纖維瘤及未分化癌等，其中以子宮內(nèi)膜樣腺癌多見(jiàn)，表現(xiàn)為附件區(qū)的囊實(shí)性腫塊，其與卵巢其他惡性腫瘤術(shù)前鑒別困難，約有20%的病例伴有同側(cè)卵巢或盆腔其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，約有10%～20%的病例伴有子宮的子宮內(nèi)膜樣腺癌。絕大多數(shù)Brenner瘤為良性腫瘤，表現(xiàn)為單側(cè)附件區(qū)邊界清楚的均勻?qū)嵭阅[塊，直徑多<2 cm，因富含纖維成分而在T2WI上呈低信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化。

卵巢性索間質(zhì)腫瘤

卵巢性索間質(zhì)腫瘤少見(jiàn)，約占卵巢腫瘤的5%～8%，包括顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤、睪丸母細(xì)胞瘤、類固醇細(xì)胞瘤及未分化間質(zhì)肉瘤(圖4)等，此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，如分泌雌激素，在青春期前出現(xiàn)性早熟，生育年齡出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后期有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生甚至癌變。分泌雄激素者會(huì)出現(xiàn)男性化特征，這些臨床表現(xiàn)有助于鑒別診斷。

卵泡膜細(xì)胞瘤(圖5)為相對(duì)常見(jiàn)的性索間質(zhì)類腫瘤，多表現(xiàn)為單側(cè)、境界清楚的球形或分葉狀實(shí)性腫塊，信號(hào)與子宮肌層相似，脂肪抑制T2WI序列可見(jiàn)病灶內(nèi)部多發(fā)結(jié)節(jié)呈低信號(hào)，結(jié)節(jié)周圍夾雜散在條片狀或裂隙狀高信號(hào)影為囊變、壞死區(qū)，囊變壞死區(qū)相對(duì)較小，少數(shù)范圍大者實(shí)性部分基本消失。腫瘤含卵泡膜細(xì)胞比例越高，T2WI病灶高信號(hào)越明顯，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化越明顯，表現(xiàn)為斑片狀中度至明顯強(qiáng)化；含纖維成分多的病灶T2WI以低信號(hào)為主，強(qiáng)化相對(duì)不明顯，為緩慢漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化。腫瘤能分泌雌激素，引起子宮內(nèi)膜增生等內(nèi)分泌改變，少量腹水征為卵巢性索間質(zhì)腫瘤較為重要的征象，可與其他卵巢良性腫瘤進(jìn)行鑒別。由于本病發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤常已較大且形態(tài)不規(guī)則，常合并腹水，對(duì)于年齡較大者，如缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，易誤診為惡性腫瘤[6-8]。

卵巢纖維瘤表現(xiàn)為單側(cè)附件區(qū)實(shí)性包塊，因富含纖維而在T2WI上呈低信號(hào)，伴腹水或胸腔積液時(shí)為梅格斯綜合征。未分化間質(zhì)肉瘤為高度惡性腫瘤，多表現(xiàn)為不規(guī)則、不均勻?qū)嵭阅[塊，腫瘤內(nèi)部伴出血、壞死，影像表現(xiàn)無(wú)特異性，需依靠病理檢查明確診斷。

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

卵巢生殖源性腫瘤約占卵巢腫瘤的15%～30%，包括畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤及絨癌等，以畸胎瘤多見(jiàn)。成熟畸胎瘤常表現(xiàn)為邊界清楚的混雜信號(hào)囊性腫塊，內(nèi)含脂肪、鈣化、毛發(fā)及附壁結(jié)節(jié)，附著于囊壁或結(jié)節(jié)表面的毛發(fā)束呈放射狀低信號(hào)，可見(jiàn)特征性的脂-液平面，增強(qiáng)掃描囊壁或結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化(圖6)，結(jié)合臨床表現(xiàn)多可明確診斷。絨癌多與妊娠有關(guān)，常繼發(fā)于流產(chǎn)、足月或異位妊娠、葡萄胎排空1年以上者，多表現(xiàn)為子宮體積增大并多發(fā)粗大流空血管影，病灶易出血而呈現(xiàn)不同時(shí)期出血信號(hào)，雙側(cè)附件區(qū)可合并黃素化囊腫，呈單房或多房囊性包塊。增強(qiáng)掃描病灶大部分無(wú)強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)少許結(jié)節(jié)狀或條狀強(qiáng)化，雙側(cè)附件區(qū)黃素化囊腫囊壁及分隔可見(jiàn)強(qiáng)化，結(jié)合病史及血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)明顯升高多可明確診斷[9-11]。

圖1 女，27歲，雙側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤。a) 橫斷面T1WI示盆腔內(nèi)雙側(cè)附件區(qū)不規(guī)則形占位，邊界清楚，呈多房囊實(shí)性，囊內(nèi)容物呈明顯長(zhǎng)T1信號(hào)，囊壁呈等T1信號(hào)(箭); b) T2WI脂肪抑制圖像示各囊大小不一，但各囊內(nèi)信號(hào)均勻一致，呈明顯長(zhǎng)T2信號(hào)，囊壁及分隔纖細(xì)，呈等T2信號(hào); c) 冠狀面T2WI示病灶位于膀胱的上方，周邊脂肪間隙清晰，與鄰近組織分界清楚。圖2 女，41歲，左卵巢黏液性囊腺瘤。a) 橫軸面T1WI示下腹部不規(guī)則性占位，邊界清楚，呈多房囊實(shí)性，各囊內(nèi)信號(hào)不一，呈長(zhǎng)T1(短箭)或短T1信號(hào)(長(zhǎng)箭); b) T2WI脂肪抑制圖像示大囊呈長(zhǎng)T2信號(hào)，其周圍小囊呈稍短T2信號(hào)。囊壁及分隔纖細(xì)，呈等T2信號(hào); c) 冠狀面T2WI脂肪抑制圖像示病灶體積大，越過(guò)盆腔向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，與周邊組織境界清楚，未見(jiàn)實(shí)性軟組織團(tuán)塊。圖3 女，50歲，左卵巢漿液性囊腺癌并腹膜種植轉(zhuǎn)移。a) 橫軸面T1WI示盆腔內(nèi)偏左側(cè)不規(guī)則形囊實(shí)性占位，邊界尚清楚，呈稍長(zhǎng)T1信號(hào); b) 橫軸面T2WI脂肪抑制圖像示囊性部分呈長(zhǎng)T2信號(hào)，附壁實(shí)性團(tuán)塊呈稍長(zhǎng)T2信號(hào); c) 冠狀面T2WI脂肪抑制圖像示病灶位于左側(cè)附件區(qū)，腹膜明顯增厚，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量長(zhǎng)T2信號(hào)積液，另見(jiàn)子宮肌層內(nèi)小圓形短T2信號(hào)結(jié)節(jié)。

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤約占卵巢腫瘤的5%～10%，以胃腸道來(lái)源多見(jiàn)(圖7)，多為雙側(cè)發(fā)病，體積中等大小，卵巢多保持原狀或呈腎形，呈囊實(shí)性或?qū)嵭哉嘉?，囊?nèi)含黏液，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，伴腹水或其他轉(zhuǎn)移灶，無(wú)明確胃腸道腫瘤病史者與囊腺癌鑒別較難，應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查排外胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移[2,12]。

卵巢非腫瘤性病變

卵巢非腫瘤性病變?nèi)缏殉沧訉m內(nèi)膜異位囊腫，因囊腫內(nèi)反復(fù)出血，囊腫破裂、修復(fù)，與周圍組織粘連而呈邊界不清的囊性腫塊，呈不規(guī)則形或尖角樣，多房常見(jiàn)，壁及分隔較厚，且呈大囊外多個(gè)囊腫聚集即“衛(wèi)星囊”現(xiàn)象，各房因出血時(shí)期不同而信號(hào)各異，去鐵血紅蛋白呈長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白呈短T1、短T2信號(hào)，而細(xì)胞外正鐵血紅蛋白呈短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，含鐵血黃素呈長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，故巧克力囊腫信號(hào)混雜，囊內(nèi)可出現(xiàn)分層，慢性血腫形成時(shí)呈同心圓狀高低混雜信號(hào)結(jié)節(jié)，結(jié)合臨床繼發(fā)性、周期性、進(jìn)行性痛經(jīng)病史多可明確診斷。黃體囊腫合并出血影像表現(xiàn)類似于巧克力囊腫，但增強(qiáng)掃描囊壁明顯強(qiáng)化。卵巢單純性囊腫多表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的囊性腫塊，信號(hào)均勻且接近于水，壁薄光滑、無(wú)分隔及實(shí)性成分，但部分不典型囊腫也會(huì)出現(xiàn)局部壁增厚及間隔，容易誤診為囊腺瘤[1-3,13-14]。

圖4 女，77歲，右卵巢未分化間質(zhì)肉瘤。a) 橫軸面T1WI示盆腔內(nèi)分葉狀囊實(shí)性腫塊，腫塊信號(hào)不均勻，呈稍長(zhǎng)T1及短T1信號(hào); b) T2WI脂肪抑制圖像示病灶呈高等低混雜信號(hào)，對(duì)應(yīng)T1WI高信號(hào)區(qū)呈低信號(hào)，提示瘤內(nèi)出血; c) 橫軸面DWI圖像示病灶信號(hào)不均勻，以高信號(hào)為主，部分區(qū)域呈低信號(hào)。圖5 女，55歲,右卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。a) 橫軸面T1WI示下腹部巨大不規(guī)則形占位，邊界清楚; b) T2WI脂肪抑制圖像示病灶為以實(shí)性為主的囊實(shí)性腫塊，信號(hào)不均勻，實(shí)性部分呈不均勻等、低信號(hào)，囊性部分呈高信號(hào); c) 矢狀面T2WI脂肪抑制圖像示病灶體積大，占據(jù)大部分腹盆腔，實(shí)性部分以低信號(hào)為主，盆腔內(nèi)見(jiàn)中等量長(zhǎng)T2信號(hào)積液，另見(jiàn)子宮內(nèi)膜增厚，呈長(zhǎng)T2信號(hào)。

圖6 女，67歲，右卵巢成熟性囊性畸胎瘤。a) 橫軸面T1WI示盆腔內(nèi)類圓形囊性占位，信號(hào)不均勻，可見(jiàn)脂液平面的分層征(箭)，上方呈短T1信號(hào)，下方呈長(zhǎng)T1信號(hào); b) T2WI脂肪抑制圖像示病灶上層為短T2信號(hào)，下層為長(zhǎng)T2信號(hào); c) 矢狀面T2WI脂肪抑制圖像示病灶邊界清楚，低信號(hào)區(qū)飄浮在上方形成脂-液平面(箭)。圖7 女，42歲,雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移性乙狀結(jié)腸腺癌。a) 橫軸面T1WI示盆腔內(nèi)不規(guī)則形占位，呈稍長(zhǎng)T1信號(hào); b) T2WI脂肪抑制圖像示病灶呈囊實(shí)性，信號(hào)不均勻，實(shí)性部分呈等及稍長(zhǎng)T2信號(hào)，囊性部分呈長(zhǎng)T2信號(hào); c) 橫軸面T1WI脂肪抑制增強(qiáng)掃描示病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化(箭)，囊壁及分隔厚薄不一。

卵巢病變類型復(fù)雜，影像表現(xiàn)存在重疊之處，尤其是對(duì)多房囊實(shí)性占位性病變的鑒別診斷，還存在著一定的難度。相比于其他檢查方法，MRI在顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)及病灶內(nèi)部組織成分方面具有一定優(yōu)勢(shì)。在定位診斷方面，對(duì)較小的病變?nèi)菀锥ㄎ?，難點(diǎn)在于腹盆腔巨大占位性病變，周邊組織受壓或浸潤(rùn)，正常解剖結(jié)構(gòu)消失，而卵巢在盆腔的移動(dòng)度較大，應(yīng)重視間接征象如子宮懸韌帶與腫物的關(guān)系，懸韌帶內(nèi)卵巢血管有無(wú)增粗，病灶與子宮、腸管等的關(guān)系來(lái)判斷是否為卵巢病變，注意與子宮漿膜下病變，尤其是肌瘤巨大且變性或惡變時(shí)相區(qū)分。在定性診斷方面，MRI多參數(shù)、多序列成像可有效鑒別腫塊內(nèi)部成分，如出血、壞死、囊變、脂肪及纖維成份等，為定性診斷提供有用的信息，比如，包塊內(nèi)出現(xiàn)不同時(shí)期出血成分，可以趨向于巧克力囊腫的診斷；腫塊內(nèi)部出現(xiàn)脂肪成分或脂-液平面，則更多地提示畸胎瘤的診斷；富含纖維成分者則可以考慮卵巢纖維瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤。DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)鑒別卵巢良惡性病變有一定價(jià)值。DWI信號(hào)高的腫塊為惡性腫瘤的可能性較大，血供豐富且出現(xiàn)快進(jìn)快出等征象則提示惡性腫瘤可能。良性腫瘤多為單側(cè)，表現(xiàn)為邊界清楚的囊性或以囊性為主的囊實(shí)性包塊，分隔薄且均勻，沒(méi)有轉(zhuǎn)移征象，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或?yàn)榫徛凉u進(jìn)性輕中度強(qiáng)化。惡性腫瘤多為雙側(cè)，表現(xiàn)為邊界不清或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的實(shí)性或以實(shí)性為主的囊實(shí)性占位，分隔厚(常>3 mm)且不規(guī)則，伴壁結(jié)節(jié)，有腹膜、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移征象，增強(qiáng)多表現(xiàn)為快速上升或快進(jìn)慢出。

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下期要目

正常人頸髓擴(kuò)散張量成像最佳參數(shù)初步研究

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振在肺孤立性結(jié)節(jié)灶中的定量化研究

60例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤X線分析

外周神經(jīng)源性腫瘤的MRI表現(xiàn)與鑒別診斷

雙源CT軟件對(duì)肺栓塞診斷的應(yīng)用研究

原發(fā)性腦淋巴瘤功能MRI應(yīng)用低場(chǎng)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在超急性期腦梗死的應(yīng)用

多層螺旋CT在小細(xì)胞肺癌診斷中的價(jià)值

能譜CT對(duì)提高消化道出血圖像質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)研究

MR擴(kuò)散成像在卵巢實(shí)性腫塊的鑒別價(jià)值

CT灌注強(qiáng)化指標(biāo)和微血管密度與非小細(xì)胞肺癌淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

343900 江西，遂川縣人民醫(yī)院CT、MRI室(李院華、康紅祥、胡愛(ài)生、馮小燕、郭文招)；330006 南昌，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院MRI室(龔良庚)；330006 南昌，南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部(喻思思)

李院華(1970-)， 男，江西省遂川縣人， 副主任醫(yī)師，主要從事影像診斷工作。

龔良庚，E-mail：gong111999@163.com

R737.31; R445.2

A

1000-0313(2014)09-1021-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.010

2014-03-07

2014-05-04)