郭 明，黃 佳，袁 果,2，李吉林，董金城，焦新英，郭金生，魏錦昌，常扶保，李 燕，王立東,2*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450052;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003; 3.林州食管癌醫(yī)院，河南 林州 456592; 4.林州中心醫(yī)院，河南 林州 456592; 5.河南省安陽市婦幼保健院，河南 安陽 455000)

食管癌是世界上最常見的六大惡性腫瘤之一[1]，嚴(yán)重危害著人類的健康。臨床上首次確診的食管癌患者中，90%以上是中晚期患者[2]，預(yù)后極差，5 a生存率僅10%左右[3]。闡明影響食管癌生存的關(guān)鍵因素，是建立食管癌靶向治療，提高5 a生存率的關(guān)鍵。食管癌高發(fā)區(qū)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)中晚期食管癌患者生存大于10 a并非罕見，提示傳統(tǒng)的食管癌TNM分期并不能完全反映食管癌的預(yù)后[4]。腫瘤體積對(duì)食管癌患者生存影響目前尚不清楚。通過比較不同性別、診斷年齡、腫瘤部位、分化程度、大體類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤程度的食管癌患者腫瘤體積的差異，分析以上因素對(duì)食管癌患者生存期的影響，為利用腫瘤體積作為生存預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的可行性提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 資料和方法

1.1 人群隨訪

6 000例有腫瘤大小記錄的食管癌患者資料來自河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室生物樣品資料庫。采用入戶或電話問卷調(diào)查，進(jìn)行生存隨訪，末次隨訪時(shí)間為2013年3月，成功隨訪5 723例，隨訪成功率為95.8%。25人非食管癌死亡，其中12人死于心腦血管疾病，6人死于自殺，2人死于腸道梗阻，5人死于意外事故。

1.2 研究人群

5 723例食管癌患者確診時(shí)間在1973年至2011年間，其中男性3 666例，女性2 057例，男女比例為1.78∶1，平均診斷年齡為60.4±8.3歲，其中男性為60.1±8.3歲，女性為60.8±8.2歲。

1.3 腫瘤體積計(jì)算

腫瘤體積=πabc/6[5]，其中a為腫瘤長徑，b為腫瘤寬徑，c為腫瘤深徑。以體積大小分為3組(≤6 cm3，6～18 cm3，≥18 cm3)進(jìn)行討論。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，不同性別、診斷年齡、腫瘤部位、分化程度、大體類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤程度的食管癌患者腫瘤體積分布采用卡方檢驗(yàn)；生存時(shí)間按年計(jì)算，Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素生存狀況分析，Log-rank檢驗(yàn)，Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型篩選影響預(yù)后的獨(dú)立影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α<0.05。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者臨床特征與腫瘤體積的關(guān)系

女性體積≤6 cm3患者明顯多于男性(38.5%/26.4%)，而體積≥18 cm3的患者明顯少于男性(30.4%/40.0%)，男女性患者體積分布差異顯著(2=98.232，P<0.05)；青年組(≤50歲)體積≤6 cm3的患者少于中老年組(>50歲)(25.9%/31.4%)青年組與老年組患者體積分布有差異(2=7.919，P=0.019)；上段腫瘤以體積≤6 cm2患者居多，而中、下段腫瘤以體積≥18 cm3的患者居多，上、中和下段腫瘤體積分布不同(2=79.693，P=2.02E-16)。髓質(zhì)型腫瘤以體積≤6 cm3患者居多，而蕈傘型、潰瘍型和縮窄型以體積≥18 cm3的患者居多，四種大體類型的腫瘤體積分布也不同(2=128.0，P=3.42E-25)。高分化腫瘤體積≤6 cm3患者少于中、低分化患者(25.1%/33.7%/29.7%)，高、中、低分化腫瘤體積分布不同(2=61.9，P=1.18E-12)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組腫瘤體積≤6 cm3患者明顯多于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組患者(33.9%/26.2%，2=38.7，P=3.96E-9)，隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)增多腫瘤體積的分布無差異(2=5.8，P=0.211)，隨著浸潤程度的加深腫瘤體積增大(2=102.9，P=4.58E-23)，見表1。

表1 食管癌患者臨床特征與腫瘤體積的關(guān)系

2.2 性別、診斷年齡、腫瘤部位、分化程度、大體類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤程度和腫瘤體積對(duì)食管癌患者生存期的影響

圖1 腫瘤體積為≤6 cm3、6～18 cm3和≥18 cm3的患者生存曲線圖

COX多因素生存分析模型(表2)提示，性別、年齡、腫瘤部位、大體類型、腫瘤體積、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤程度是影響食管癌患者生存期的獨(dú)立因素，見表2。

表2 食管癌患者生存期的多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型檢驗(yàn)

3 討論

我們發(fā)現(xiàn),隨著腫瘤體積的增大，患者生存期明顯降低，腫瘤體積≤6 cm3的患者生存期優(yōu)于體積為6～18 cm3和≥18 cm3的患者，腫瘤體積是影響食管癌患者生存期的獨(dú)立因素。目前針對(duì)食管癌腫瘤體積對(duì)患者生存期的影響還鮮見報(bào)道。有研究[6]報(bào)道食管癌腫瘤體積是影響食管癌患者生存期的重要因素。腫瘤長徑是腫瘤體積的一個(gè)重要參數(shù)，目前有大量研究[7-9]提示，腫瘤長徑是影響食管癌患者生存期的獨(dú)立因素，腫瘤長徑越長食管癌患者生存期越差。與腫瘤長徑相比，腫瘤體積可以反應(yīng)腫瘤在食管壁橫向、縱向和食管全層的擴(kuò)張性，借助于現(xiàn)在的CT斷層掃描和核磁共振腫瘤體積很容易測(cè)量。

腫瘤體積≤6 cm3的女性患者明顯少于男性，女性患者生存期也明顯優(yōu)于男性，可能是女性患者自身存在腫瘤抵抗因素，大量研究[10-11]報(bào)道提示，雌激素可能是抵抗食管癌發(fā)生的保護(hù)因素。值得指出的是，青年組(≤50歲)體積≤6 cm3的患者少于中老年組(>50歲)，但生存期明顯優(yōu)于老年組，青年組患者腫瘤的擴(kuò)張性大于老年組，生存期較優(yōu)，可能與青年人對(duì)治療的反應(yīng)、手術(shù)的耐受性和身體的免疫力優(yōu)于中老年患者有關(guān)。高分化食管癌體積≤6 cm3的患者少于中低分化食管癌，但體積≥18 cm3的患者所占比例較中低分化患者高，分化越好腫瘤體積越趨向于增大，但患者的生存期則明顯優(yōu)于中低分化患者。另外，我們還發(fā)現(xiàn)隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的增加，患者生存期越差，食管癌新版TNM分期將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)納入確有必要。

腫瘤體積較大者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率高于體積較小者，腫瘤體積越大浸潤程度越深，腫瘤體積在一定程度上反映了T分級(jí)水平和N分級(jí)水平。腫瘤體積借助于現(xiàn)代的影像學(xué)技術(shù)在手術(shù)之前便可準(zhǔn)確的估計(jì)，而TNM分期必須在手術(shù)后經(jīng)病理診斷才能評(píng)估。腫瘤體積在評(píng)估患者預(yù)后方面較TNM分期簡單易行，我們認(rèn)為腫瘤體積可以作為評(píng)價(jià)食管癌患者預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。

綜上所述，食管癌患者腫瘤體積是影響生存期的獨(dú)立因素，體積越大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率越高，浸潤程度越深，腫瘤體積的大小可在一定程度上反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況和腫瘤浸潤程度的深淺。另外，性別、診斷年齡及大體類型、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度均是食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，腫瘤大小(體積)作為術(shù)后病理常規(guī)報(bào)告之一，在評(píng)估患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療方案的施行，特別是個(gè)體化治療，具有重要意義。

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