段小藝，郭佑民

《請(qǐng)您診斷》病例87答案：左下肺結(jié)核球合并肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

段小藝，郭佑民

肺結(jié)核；淋巴結(jié)結(jié)核；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像

病例資料患者，女，51歲，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰為黃色，間斷痰中帶血絲，無(wú)胸痛、胸悶、氣短、咯血。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染及對(duì)癥治療7天效果不佳，遂入我院進(jìn)一步診治。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史，無(wú)煙酒等不良嗜好。外院胸部CT顯示左下肺支氣管擴(kuò)張并腫塊。

18F-FDG PET/CT掃描:左肺下葉背段腫塊葡萄糖代謝活性增高(圖1)；右肺中葉內(nèi)側(cè)段小結(jié)節(jié)，縱隔及左肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)葡萄糖代謝活性均增高。全身其余部位未見(jiàn)葡萄糖代謝異常(圖2)。

圖1 PET/CT掃描示左肺下葉背段腫塊葡萄糖代謝活性增高(SUVmax為6.3)，縱隔及左肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)葡萄糖代謝活性均增高(SUVmax為3.2～5.5)。圖2 PET/CT掃描三維重組示除肺內(nèi)、肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)病變外全身其余部位未見(jiàn)結(jié)構(gòu)與密度異常，未見(jiàn)葡萄糖代謝活性異常。圖3 CT橫軸面示左肺下葉背段脊柱旁一不規(guī)則形軟組織腫塊影，邊界不清；左肺下葉背段支氣管狹窄，內(nèi)壁不光滑，可見(jiàn)鈣化。圖4 CT矢狀面示左肺下葉支氣管普遍狹窄，但尚通暢，病變周?chē)梢?jiàn)纖維索條影(箭)。

CT掃描+1mm薄層重建：左肺下葉背段脊柱旁可見(jiàn)一不規(guī)則形軟組織腫塊，邊界不清；左肺下葉背段支氣管及分支狹窄；縱隔內(nèi)氣管前、主動(dòng)脈弓下、隆突下、左側(cè)肺門(mén)、左肺下葉支氣管開(kāi)口處及食管下端食管旁可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，密度尚均勻(圖3、4)。

經(jīng)皮肺穿刺活檢：可見(jiàn)左下肺少許壞死及異物肉芽腫。

術(shù)后病理結(jié)果：左肺結(jié)核性炎伴干酪樣壞死；肺門(mén)氣管旁淋巴結(jié)(4/6)結(jié)核性炎伴干酪樣壞死。

討論結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性傳染性疾病。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。近年來(lái)，隨著結(jié)核病流行病學(xué)的變遷，成人原發(fā)肺結(jié)核增多，耐多藥肺結(jié)核以及在免疫損害者中并發(fā)肺結(jié)核者日益增多，給診斷及鑒別診斷帶來(lái)一定困難。在肺結(jié)核的診斷中，臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、纖維支氣管鏡檢查及肺、胸膜活檢是診斷依據(jù)，影像學(xué)檢查尤其是高分辨力CT在結(jié)核的臨床診斷中占重要地位[1,2]。18F-FDG PET在結(jié)核的診斷方面相比CT不具優(yōu)勢(shì)，活動(dòng)性結(jié)核、肺內(nèi)炎癥與惡性腫瘤均可表現(xiàn)為核素異常濃聚，但在判斷結(jié)核活動(dòng)性及全身累及范圍方面18F-FDG PET具有其他檢查無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。

原發(fā)性肺結(jié)核可發(fā)生于各年齡段患者，CT表現(xiàn)為均勻、致密、邊界清楚的肺段或肺葉實(shí)變影，也可見(jiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀、線形影及“磨玻璃影”?？v隔淋巴結(jié)的腫大以右上氣管旁和隆突下多見(jiàn)，淋巴結(jié)腫大程度與范圍常與原發(fā)病變不成比例[3]。短徑>2 cm的淋巴結(jié)多有融合，周?chē)鞠В?2 cm的淋巴結(jié)大部分邊界清晰，增強(qiáng)CT顯示環(huán)狀強(qiáng)化更支持淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。96%的粟粒性肺結(jié)核患者兩肺可見(jiàn)彌漫分布的直徑多為1～3 mm的微結(jié)節(jié)，大小均勻，應(yīng)與塵肺和肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)的廣泛微結(jié)節(jié)相鑒別；塵肺微結(jié)節(jié)大小不一，位于小葉中心和胸膜下，上、后肺分布較多，鄰近組織會(huì)發(fā)生肺氣腫；肺轉(zhuǎn)移瘤的粟粒樣結(jié)節(jié)多較肺結(jié)核的粟粒結(jié)節(jié)大。結(jié)核瘤好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，常為單發(fā)，邊緣光滑、銳利，應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，前者基本不強(qiáng)化，而轉(zhuǎn)移瘤多為完全強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，周?chē)鸁o(wú)衛(wèi)星病灶[4]。此外，免疫功能損害者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者、艾滋病與糖尿病繼發(fā)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)常常很不典型，需要結(jié)合病史進(jìn)行綜合分析。18F-FDG PET在各型結(jié)核活動(dòng)期時(shí)均顯示為病變部位核素異常濃聚，即葡萄糖代謝活性增高，有時(shí)甚至高于惡性腫瘤的葡萄糖代謝水平。除結(jié)核外其他炎癥或感染類(lèi)疾病也可表現(xiàn)為核素異常攝取。因此，單純18F-FDG PET檢查在鑒別結(jié)核、其他炎性或感染性疾病、惡性腫瘤方面應(yīng)用價(jià)值有限，結(jié)合CT尤其是HRCT后診斷符合率明顯提高。對(duì)于臨床明確診斷的肺結(jié)核患者，18F-FDG PET檢查不僅可了解病變活動(dòng)性，同時(shí)還可明確病變?nèi)砝奂胺秶瑸榕R床全面評(píng)估患者病情及評(píng)價(jià)治療效果提供相關(guān)信息[5,6]。

[1]李鐵一.肺結(jié)核的影象診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34(9)：581-582.

[2]張淑萍，楊健.高分辨CT在肺結(jié)核診斷和鑒別診斷的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2003,37(13):758-760.

[3]潘紀(jì)戍.成人胸部肺結(jié)核的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34(9)：583-587.

[4]宋偉，王立，嚴(yán)洪珍,等.多發(fā)胸部結(jié)核瘤的影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34(9)：590-600.

[5]汪濤，初向陽(yáng)，孫玉鶚，等．18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層顯像檢查在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2006,13(2):73-76.

[6]Demura Y，Tsuchida T，Uesaka D，et al.Usefulness of F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for diagnosing disease activity and monitoring therapeutic response in patients with pulmonary mycobacteriosis[J]．Eur J Nucl M ed M ol Imaging，2009,36(4):632-639．

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性傳染性疾病，可累及全身多器官，以肺結(jié)核最常見(jiàn)。肺結(jié)核臨床與影像學(xué)表現(xiàn)多樣，易與其他胸部疾病混淆，如本文病例中肺結(jié)核合并肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核者，通過(guò)常規(guī)反映葡萄糖代謝的18F-FDG PET/CT檢查很難與肺癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等疾病相鑒別，原因在于PET顯像劑18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，炎癥、感染性病變包括結(jié)核均能表現(xiàn)為葡萄糖代謝活性增高。在實(shí)際操作中，我們常常通過(guò)在常規(guī)PET/CT檢查基礎(chǔ)上增加HRCT掃描來(lái)對(duì)此類(lèi)疾病進(jìn)行進(jìn)一步鑒別。

原發(fā)與繼發(fā)性肺結(jié)核CT上可顯示為斑片、結(jié)節(jié)、粟粒、空洞或混合表現(xiàn)。腫大淋巴結(jié)多位于右肺門(mén)及氣管右側(cè)，累及右氣管旁和氣管支氣管淋巴結(jié)者較多，多數(shù)可見(jiàn)中央壞死低密度區(qū)，鈣化多見(jiàn)，增強(qiáng)CT呈環(huán)形強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室痰涂片抗酸染色及結(jié)核菌素試驗(yàn)可協(xié)助診斷，組織活檢見(jiàn)到肉芽腫與干酪樣壞死可定性診斷。18F-FDG PET/CT可表現(xiàn)為病變組織核素?cái)z取增高，但非特異性征象，可用于了解病變范圍與活動(dòng)程度，指導(dǎo)治療?？拷伍T(mén)的支氣管結(jié)核合并支氣管狹窄、截?cái)?，加之縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大時(shí)往往與中心型肺癌難以鑒別，有長(zhǎng)期吸煙史的中央型肺癌患者，肺門(mén)腫塊是最直接、最主要的影像學(xué)表現(xiàn)，腫塊邊緣不規(guī)則，相應(yīng)支氣管狹窄或截?cái)?，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)為同側(cè),先至肺門(mén)，再至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結(jié)，早期多無(wú)融合趨勢(shì)，呈中等強(qiáng)化；痰脫落細(xì)胞檢查、支氣管鏡、肺穿刺活檢見(jiàn)到惡性細(xì)胞可確診；淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大，葡萄糖代謝活性增高時(shí)需與淋巴瘤相鑒別，半數(shù)淋巴瘤患者可有發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等全身癥狀，70%的霍奇金淋巴瘤患者可見(jiàn)前縱隔或旁縱隔淋巴結(jié)腫大，界限不清，有融合趨勢(shì)，壞死少見(jiàn)；通過(guò)18F-FDG PET/CT可了解病變分布范圍以及有無(wú)淋巴結(jié)外病變，協(xié)助鑒別診斷；對(duì)于確診淋巴瘤患者，可對(duì)病變進(jìn)行分期與療效評(píng)價(jià)。結(jié)節(jié)病為一類(lèi)較難診斷的自身免疫性疾病，可累及多系統(tǒng)、多器官，肺部及淋巴結(jié)受累最為常見(jiàn)，有時(shí)與結(jié)核、惡性腫瘤難以鑒別，結(jié)節(jié)病多為肺門(mén)和/或縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)性腫大(偶見(jiàn)單側(cè))，呈馬鈴薯樣，境界清楚；Ⅱ、Ⅲ期結(jié)節(jié)病可見(jiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)、網(wǎng)格影、磨玻璃影及斑片影，部分呈腫塊狀影，較大者可外壓致支氣管狹窄，應(yīng)與肺內(nèi)感染性病變及惡性腫瘤相鑒別；組織活檢見(jiàn)非干酪性、類(lèi)上皮細(xì)胞性肉芽腫可確診此病。PET-CT在此類(lèi)疾病鑒別診斷方面價(jià)值有限，但可全面了解病變累及范圍及活動(dòng)程度，對(duì)指導(dǎo)治療有一定意義。

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院PET-CT室 段小藝)

710061 西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院PET-CT室

段小藝(1974-)，女，陜西西安人，博士，副主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事分子影像診斷與基礎(chǔ)研究工作。

R521; R814.42

D

1000-0313(2014)05-0579-02

2013-08-27

2013-09-10)