張濤，陸健，梁宏偉，張學(xué)琴，繆小芬，姜吉鋒，丁丁，楊雪飛

·腹部影像學(xué)·

Gd-EOB-DTPA對(duì)Gd-DTPA延遲期等高信號(hào)小肝癌的診斷價(jià)值

張濤，陸健，梁宏偉，張學(xué)琴，繆小芬，姜吉鋒，丁丁，楊雪飛

目的探討肝臟特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA對(duì)Gd-DTPA延遲期呈等或高信號(hào)小肝癌的診斷價(jià)值。方法回顧性分析33例肝硬化小肝癌患者(41例病灶)在Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA常規(guī)平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期的表現(xiàn)，重點(diǎn)觀察病灶在Gd-EOB-DTPA肝膽期的表現(xiàn)。結(jié)果41個(gè)小肝癌病灶中7個(gè)于Gd-DTPA延遲期呈等或高信號(hào)，其中6個(gè)在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描肝膽期表現(xiàn)為低信號(hào)，1個(gè)表現(xiàn)為稍高信號(hào)；其余34個(gè)小肝癌病灶在Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描中均表現(xiàn)為“速升速降”型強(qiáng)化方式。結(jié)論Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合肝膽期掃描能夠?yàn)樵贕d-DTPA延遲期呈等或高信號(hào)小肝癌的定性診斷提供更多信息，提高不典型小肝癌的檢出率。

肝腫瘤；肝硬化；磁共振成像

肝細(xì)胞肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，肝癌尤其是進(jìn)展期肝癌愈后差，在癌癥中的病死率已上升到第二位。早期發(fā)現(xiàn)及診斷是提高肝細(xì)胞肝癌患者生存率的重要途徑。目前，超聲檢查、CT和MRI是肝硬化患者隨訪和早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞肝癌最常用的檢查方法，其中，MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝硬化背景小肝癌的早期檢出和定性診斷方面發(fā)揮重要作用[1]。國(guó)外研究表明，肝臟特異性對(duì)比劑釓塞酸二納(gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA，商品名：普美顯)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)小肝癌的診斷效能要優(yōu)于多排螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[2-4]。而關(guān)于Gd-EOB-DTPA與常規(guī)MR對(duì)比劑Gd-DTPA對(duì)小肝癌診斷的對(duì)比研究報(bào)道不多。本文回顧性分析33例小肝癌患者(41個(gè)病灶)的Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，旨在探討Gd-EOB-DTPA肝膽期對(duì)不典型小肝癌的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化患者，超聲檢查或CT提示肝占位；②患者于7天內(nèi)分別行Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查；③檢查前未接受肝臟手術(shù)或介入治療；④病灶證實(shí)為小肝癌。采用中國(guó)肝癌病理協(xié)作小組對(duì)小肝癌的定義，即單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)且最大徑之和≤3 cm。

病例資料：自2011年10月-2012年10月，共33例患者納入本組研究，其中男13例，女20例，年齡42～75歲，平均(51.20±7.06)歲，中位年齡53歲。兩次MRI增強(qiáng)檢查間隔時(shí)間為2～7 d，共發(fā)現(xiàn)病灶41個(gè)，病灶最大徑1.2～3.0 cm；其中21例患者經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)，7例患者通過(guò)介入治療中腫瘤的染色和碘油沉積證實(shí)，5例患者通過(guò)典型的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)證實(shí)。

2.檢查方法

MRI對(duì)比劑及注射方法：①Gd-EOB-DTPA(Primovist，BayerseheringPharma，Berlin，Germany)是由德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)，10ml預(yù)裝注射器。經(jīng)外周肘靜脈團(tuán)注Gd-EOB-DTPA，劑量為0.1 ml/kg，注射流率為1.0～1.5 ml/s，注射后立即用20 ml生理鹽水以2 ml/s流率沖洗導(dǎo)管。②Gd-DTPA制劑規(guī)格為15 ml/瓶，注射劑量0.2 ml/kg，注射流率為2.0～2.5 ml/s，注射后立即用20 ml生理鹽水以2 ml/s流率沖洗導(dǎo)管。

MRI掃描采用GE 1.5T HDe磁共振掃描儀。掃描序列和參數(shù)：軸面呼吸觸發(fā)FSE T2WI+FS序列，TR 2～3個(gè)呼吸周期，TE (80±10) ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，視野40 cm×30 cm，矩陣320×224，激勵(lì)次數(shù)2；單次激發(fā)SE-EPI DWI，TR 5000 ms，TE 75.40 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，視野40 cm×40 cm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)8；FSPGR T1WI同反相位成像，TR 120～250 ms，TE 2.25/4.5 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，視野40 cm×36 cm，矩陣256×170，激勵(lì)次數(shù)1；肝臟容積加速采集(liver acquisition volume acceleration，LAVA)三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期18～22 s，門(mén)脈期60 s，平衡期3 min，TR 5.14 ms，TE 2.30 ms，層厚5 mm，層間距-2.50 mm，視野40 cm×36 cm，矩陣288×192，15～18 s完成單期全肝掃描。Gd-EOB-DTPA肝膽期為注射對(duì)比劑后20 min后完成全肝掃描。

圖1 肝尾狀葉小肝癌。a) T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)；b) DWI示病灶呈高信號(hào)(箭)；c) T1抑脂序列示病灶呈低信號(hào)(箭)，境界欠清；d) Gd-DTPA動(dòng)脈期示病灶強(qiáng)化不明顯(箭)，顯示不清；e) Gd-DTPA門(mén)靜脈期示病灶呈稍高信號(hào)(箭)，境界不清；f) Gd-DTPA延遲期示病灶呈略低信號(hào)(箭)，境界不清；g) Gd-EOB-DTPA肝膽期示病灶呈明顯低信號(hào)(箭)，病灶境界顯示清楚；h) 病理圖示腫瘤組織呈團(tuán)塊狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分化較差(×200，HE)。

3.圖像分析

由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在PACS工作站共同閱片，對(duì)診斷達(dá)成共識(shí)，測(cè)量病灶的大小，記錄病灶的數(shù)目，觀察病灶在Gd-DTPA及Gd-EOB-DTPA平掃及增強(qiáng)各期(T2WI、DWI、IN-PHASE、OUT-PHASE、LAVA平掃、動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期及Gd-EOB-DTPA肝膽期)上的信號(hào)變化。

結(jié)果

41個(gè)小肝癌病灶中40個(gè)在T2WI上呈等或高信號(hào)，41個(gè)病灶在DWI上均呈等或高信號(hào)，34個(gè)病灶在Gd-DTPA平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上表現(xiàn)典型，強(qiáng)化方式呈“速升速降”型，即在延遲3 min后表現(xiàn)為低信號(hào)。應(yīng)用Gd-DTPA增強(qiáng)掃描結(jié)合MRI平掃，82.9%(34/41)的小肝細(xì)胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)灶表現(xiàn)典型，7個(gè)病灶在Gd-DTPA延遲3 min后呈等或高信號(hào)，17.1%(7/41)的SHCC灶影像表現(xiàn)不典型；采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描后其中40個(gè)病灶在肝膽期呈明顯低信號(hào)(圖1、2)，結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，97.5%(40/41)的SHCC灶表現(xiàn)典型，1個(gè)病灶在Gd-EOB-DTPA肝膽期呈稍高信號(hào)(表1)，僅2.5%(1/41)的SHCC灶表現(xiàn)不典型。

討論

眾所周知，典型的小肝癌T2WI及DWI呈相對(duì)高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈高信號(hào)，門(mén)脈期呈等或低信號(hào)，延遲期呈低信號(hào)，呈“速升速降”的強(qiáng)化方式[5]。少部分小肝癌延遲期呈等或高信號(hào)，原因?yàn)椋孩俨≡钣筛蝿?dòng)脈與門(mén)靜脈雙重供血，血供豐富或腫瘤細(xì)胞外間隙大，對(duì)比劑滯留時(shí)間較長(zhǎng)，病灶可持續(xù)強(qiáng)化；②血管擴(kuò)張型肝癌因有異常豐富的血管，門(mén)靜脈期和延遲期持續(xù)強(qiáng)化；③肝硬化患者血液循環(huán)較慢，致門(mén)脈期及延遲期時(shí)肝動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑含量仍然較高，病灶呈高信號(hào)；④掃描時(shí)間及技術(shù)因素導(dǎo)致病灶延遲期呈高信號(hào)。以上不典型表現(xiàn)給小肝癌的診斷帶來(lái)一定困難。在肝硬化背景上，這種不典型的小肝癌要與不典型增生結(jié)節(jié)及其他富血供腫瘤相鑒別。

圖2 肝Ⅶ段小肝癌。a) T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)，境界清楚；b) DWI示病灶呈明顯高信號(hào)(箭)；c) T1抑脂序列示病灶呈低信號(hào)(箭)；d) Gd-DTPA動(dòng)脈期示病灶明顯強(qiáng)化(箭)；e) Gd-DTPA門(mén)靜脈期示病灶呈高信號(hào)(箭)；f) Gd-DTPA延遲期示病灶持續(xù)強(qiáng)化(箭)，境界較清；g) Gd-EOB-DTPA肝膽期示病灶呈明顯低信號(hào)(箭)，境界清楚；h) 病理圖示腫瘤組織呈假腺樣、浸索狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分化中等(×200，HE)。

表1 41個(gè)小肝癌在Gd-DTPA與Gd-EOB-DTPA平掃各序列及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期的信號(hào)變化情況 (例)

隨著肝臟特異性MRI對(duì)比劑的不斷開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，使得肝癌尤其是小肝癌的檢查手段日趨豐富。Gd-EOB-DTPA是一種新型特異性肝膽系統(tǒng)MRI對(duì)比劑，是gadolinium (Gd)與ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid (EOB-DTPA)的鰲合物，作為雙功能對(duì)比劑，它既具有特異性細(xì)胞外間隙對(duì)比劑的特點(diǎn)，又可被正常肝細(xì)胞在肝膽期特異性攝取，故可大大提高肝臟局灶性病變的檢出率，并可為肝臟局灶性病變的定性診斷提供依據(jù)。Gd-EOB-DTPA一方面具有與Gd-DTPA類似的特性，即注射后首先分布于細(xì)胞外間隙作為非特異性細(xì)胞外間隙對(duì)比劑并通過(guò)腎臟排泄；另一方面，注射一段時(shí)間后Gd-EOB-DTPA分子結(jié)構(gòu)中親脂的EOB基使它可與血漿蛋白結(jié)合，進(jìn)而通過(guò)細(xì)胞膜上的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)被肝細(xì)胞選擇性吸收，并將其經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄。因此靜脈注射Gd-EOB-DTPA后主要分布于血管和肝膽系統(tǒng)內(nèi)。肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可分為動(dòng)態(tài)期和肝膽期。動(dòng)態(tài)期即從注射對(duì)比劑開(kāi)始至注射后的0.5～3.0 min，此期間正常肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化特點(diǎn)類似于Gd-DTPA，其強(qiáng)化峰值為60～70 s[6]；肝膽期為注射對(duì)比劑后20 min這一段時(shí)間，對(duì)比劑被正常肝細(xì)胞吸收，使肝組織呈現(xiàn)高度均一強(qiáng)化，不含正常肝細(xì)胞的病灶呈低信號(hào)。

本組研究Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后41個(gè)小肝癌中7個(gè)病灶在延遲3 min時(shí)表現(xiàn)為等或高信號(hào)，未能呈現(xiàn)典型肝癌的“速升速降”型強(qiáng)化方式，給診斷帶來(lái)一定困難[7]；應(yīng)用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描肝膽期，其中6個(gè)病灶表現(xiàn)為低信號(hào)，從而大大提高了對(duì)Gd-DTPA延遲期表現(xiàn)為等或高信號(hào)的不典型小肝癌的診斷信心，其原因?yàn)镚d-EOB-DTPA不僅同Gd-DTPA一樣可進(jìn)行常規(guī)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，在與Gd-DTPA有著同樣病灶檢出與診斷能力的同時(shí)還可進(jìn)一步結(jié)合肝膽期掃描所獲得的信息提高對(duì)病灶的定性診斷能力。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)后20 min進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)期掃描(肝膽期)時(shí)肝臟信號(hào)為各期最高[8]，病灶-肝臟對(duì)比噪聲比(contrast to noise ratio,CNR)的絕對(duì)值也為各期最高，病灶的顯示較其它各期更為清晰，小肝癌病灶幾乎不含正常肝細(xì)胞組織，故不吸收Gd-EOB-DTPA，與肝實(shí)質(zhì)之間的信號(hào)差異更大，從而提高了病灶的檢出率。

綜上所述，對(duì)于Gd-DTPA延遲期表現(xiàn)為等或高信號(hào)的不典型小肝癌，Gd-EOB-DTPA肝膽期掃描提高了病灶-肝臟的CNR，明顯提高了對(duì)于此類不典型小肝癌病灶的定性診斷信心。Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合肝膽期掃描是不典型小肝癌MRI增強(qiáng)檢查的重要方法之一，特別是對(duì)于臨床上高度懷疑肝癌而多排螺旋CT或Gd-DTPA增強(qiáng)檢查病灶表現(xiàn)不典型而不能確診時(shí)，可選擇Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)作為有效的補(bǔ)充手段，從而提高不典型小肝癌的檢出率和定性診斷的準(zhǔn)確率，為患者選擇合理的治療手段提供重要的指導(dǎo)信息。

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(收稿日期：2013-06-03 修回日期：2013-08-29)

《磁共振成像》雜志2014年征訂和征稿啟事

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該刊是國(guó)內(nèi)第一本醫(yī)學(xué)磁共振成像專業(yè)的學(xué)術(shù)期刊，目前已被美國(guó)《化學(xué)文摘》(CA)、美國(guó)《劍橋科學(xué)文摘(自然科學(xué))》(CSA)、美國(guó)《烏利希期刊指南》、波蘭《哥白尼索引》(IC)、中國(guó)核心期刊(遴選)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)收錄，已被27個(gè)國(guó)家和地區(qū)讀者檢索和閱讀。

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(磁共振成像編輯部)

ValueofGd-EOB-DTPAhepatobiliaryphasefordiagnosisofsmallhepatocellularcarcinomawithiso/hyper-intensityindelayedphaseofGd-DTPA

ZHANG Tao,LU Jian, LIANG Hong-wei,et al.

Department of Radiology,the Third People's Hospital of Nantong,Jiangsu 226006,P.R.China

Objective:To investigate the value of Gd-EOB-DTPA hepatobiliary phase for diagnosis of small hepatocellular carcinoma (SHCC) with iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA.MethodsA total of 33 cirrhotic patients with 41 confirmed SHCC were analyzed retrospectively. The manifestations of lesions on conventional native phase and dynamic contrast enhancement of both Gd-DTPA and Gd-EOB-DTPA were observed, especially on hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPA.ResultsOf the 41 SHCC,7 lesions showed iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA,including 6 lesions showing hypo-intensity in hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPA and one showing slight hyper-intensity.The rest 34 lesions showed "rapid enhancing and rapid washout" in dynamic contrast enhancement with Gd-DTPA and Gd-EOB-DTPA.ConclusionGd-EOB-DTPA dynamic contrast enhancement in combination with hepatobiliary phase can provide more information in the diagnosis of SHCC which showed iso/hyper-intensity in delayed phase of Gd-DTPA,and thus may improve the diagnostic accuracy of atypical SHCC.

Liver neoplasms；Liver cirrhosis; Magnetic resonance imaging

2013-06-27

2013-09-23)

226006 江蘇，南通市第三人民醫(yī)院影像科

張濤(1979-)，男，河北唐山人，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

R735.7; R445.2

A

1000-0313(2014)05-0545-04