歐陽偉，夏薇，楊文忠，王孝英

·乳腺影像學(xué)·

伴有乳頭溢液乳腺癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳腺導(dǎo)管造影診斷

歐陽偉，夏薇，楊文忠，王孝英

目的總結(jié)分析伴有乳頭溢液乳腺癌以及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳腺導(dǎo)管造影X線表現(xiàn)，評價兩者的診斷與鑒別診斷價值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的23例乳腺癌和36例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者的乳腺導(dǎo)管造影檢查影像資料。結(jié)果乳腺癌導(dǎo)管造影主要表現(xiàn)為分支導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損伴導(dǎo)管壁破壞、導(dǎo)管阻塞中斷、“潭湖征”等較為典型的征象；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的導(dǎo)管造影主要表現(xiàn)為大導(dǎo)管內(nèi)光整的充盈缺損，導(dǎo)管壁多無破壞，并伴有導(dǎo)管擴(kuò)張以及導(dǎo)管扭曲。乳腺瘤與乳頭狀瘤在充盈缺損、導(dǎo)管壁破壞、導(dǎo)管完全中斷、導(dǎo)管擴(kuò)張以及“潭湖征”等X線征象上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。乳腺導(dǎo)管造影診斷伴有乳頭溢液乳腺癌和乳頭狀瘤的符合率分別為78.3%和80.1%。結(jié)論不規(guī)則的充盈缺損伴導(dǎo)管壁破壞、導(dǎo)管阻塞中斷、“潭湖征”等征象及發(fā)生部位上乳腺癌和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤兩者各有特點(diǎn)，是診斷和鑒別診斷的重點(diǎn)。

乳腺腫瘤；乳頭狀瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

隨著非離子型對比劑的廣泛使用，乳腺導(dǎo)管造影在診斷臨床有乳頭溢液乳腺疾病中的地位和價值越來越高。伴有乳頭溢液的乳腺癌和導(dǎo)管內(nèi)最多見的良性占位病變——導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的造影表現(xiàn)有何差異，它們之間怎樣鑒別，是本文研究的目的。本文總結(jié)分析伴有乳頭溢液乳腺癌以及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳腺導(dǎo)管造影X線表現(xiàn)，旨在探討兩者的診斷及鑒別診斷價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2006年9月-2011年12月間行乳腺導(dǎo)管造影的328例患者，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)占位病變者113例，其中23例乳腺癌和36例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

23例乳腺癌患者均為女性，年齡32～71歲，32～50歲9例，51～71歲14例。23例均有乳頭溢液，均為單側(cè)乳房單孔溢液，包括血性溢液15例、漿液性溢液7例(棕褐色、黃色溢液)及乳汁樣溢液1例；單純溢液無腫塊者18例，溢液并腫塊者5例。36例乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤患者均為女性，年齡28～72歲，28～50歲24例，51～72歲12例；36例均伴有乳頭溢液，均為單側(cè)乳房單孔溢液，包括血性溢液19例、漿液性溢液13例及乳汁樣溢液4例，臨床均觸及不到腫塊。

2.乳腺導(dǎo)管造影方法

乳腺導(dǎo)管造影采用芬蘭PLANMED SOPHIE鉬靶機(jī)，富士CR系統(tǒng)?；颊叱Ｒ?guī)先攝乳腺軸位(craniocaudal,CC)和內(nèi)外斜位片(mediolateral obliqde，MLO)，仰臥于檢查床，無菌操作，乳頭乳暈區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，輕壓乳暈區(qū)，見有少量溢液自乳腺導(dǎo)管開口溢出，即為欲選擇造影之乳腺導(dǎo)管的開口。原則上多孔溢液的都應(yīng)該分別插管進(jìn)行造影檢查，采用1 ml注射器(5號鈍口針頭)，抽吸對比劑(碘海醇注射液，北京北陸藥業(yè))后排空管內(nèi)空氣，輕柔緩慢插入溢液孔，進(jìn)針0.3～1.0 cm，注入對比劑要緩慢，對比劑的注入量因患者感覺而定，通常為0.8～1.0 mL。造影片體位與平片一致。參照美國放射學(xué)會的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行讀片。

3.病理資料

于本院病案室追蹤本組50例(乳腺癌20例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤30例)患者的病理資料，9例(乳腺癌3例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例)外院手術(shù)者的資料來源于電話追蹤。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 女，51歲，乳腺癌患者。a) 頭尾位片可見二、三級導(dǎo)管內(nèi)較大的不規(guī)則充盈缺損(箭)；b) 內(nèi)外斜位片可見二、三級導(dǎo)管見較大的不規(guī)則充盈缺損(箭)，導(dǎo)管壁破壞。圖2 女，48歲，浸潤性導(dǎo)管癌患者。a) 軸位片示外上象限類圓形充盈缺損，對比劑“潭湖狀”充盈(箭)；b) 內(nèi)外斜位片可見外上象限類圓形充盈缺損，對比劑“潭湖狀”充盈(箭)。圖3 女，44歲，浸潤性導(dǎo)管癌。軸位片可見導(dǎo)管失去正常結(jié)構(gòu)，對比劑外溢明顯，呈“潭湖狀”充盈，乳腺內(nèi)還可見高密度不規(guī)則結(jié)節(jié)。圖4 女，48歲，乳腺癌導(dǎo)管破壞和導(dǎo)管中斷。a) 軸位片可見主導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損(箭)，占據(jù)整個導(dǎo)管，管壁破壞呈蟲蝕狀，分支導(dǎo)管未顯影；b) 內(nèi)外斜位片可見主導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損(箭)，占據(jù)整個導(dǎo)管，管壁破壞呈蟲蝕狀，分支導(dǎo)管未顯影。圖5 女，39歲，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。a) 軸位片可見一、二級導(dǎo)管內(nèi)較光滑充盈缺損(箭)，管壁無破壞，無對比劑外溢，伴多只導(dǎo)管擴(kuò)張; b) 內(nèi)外斜位片可見一、二級導(dǎo)管內(nèi)較光滑充盈缺損(箭)，管壁無破壞，無對比劑外溢，伴多只導(dǎo)管擴(kuò)張。圖6 女，43歲，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。a) 軸位片可見一、二級導(dǎo)管內(nèi)較光滑充盈缺損(箭)，管壁無破壞，無對比劑外溢，分支導(dǎo)管正常；b) 內(nèi)外斜位片可見一、二級導(dǎo)管內(nèi)較光滑充盈缺損(箭)，管壁無破壞，無對比劑外溢，分支導(dǎo)管正常。

結(jié)果

1.乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)

病變發(fā)生或累及的范圍：23例乳腺癌中7例(30.4%)病變累及主乳管和一級分支導(dǎo)管，16例(69.6%)病變累及二、三級分支乳管。36例乳頭狀瘤中31例(86.1%)病變位于主乳管和一級分支導(dǎo)管，5例(13.9%)病變位于二、三級分支乳管。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩者在發(fā)病部位上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

X線征象： 23例乳腺癌中，導(dǎo)管造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損(圖1)17例(73.9%)，光滑規(guī)則充盈缺損6例(26.1%)；導(dǎo)管壁破壞18例(78.3%)，導(dǎo)管擴(kuò)張7例(30.4%)，導(dǎo)管狹窄9例(39.1%)，另外導(dǎo)管受侵蝕對比劑外溢形成間質(zhì)內(nèi)“潭湖狀”充盈(圖2、3)9例(39.1%)，鉬靶平片還可見不規(guī)則分葉狀腫塊3例(13.0%)，造影可見導(dǎo)管受腫瘤侵蝕，導(dǎo)管受壓中斷。彌漫性多形性微鈣化伴正常導(dǎo)管2例(8.7%)，導(dǎo)管完全中斷(圖4)15例(65.2%)。

36例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中，導(dǎo)管造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損36例，其中光滑規(guī)則充盈缺損(圖5、6)29例(80.6%)，不規(guī)則充盈缺損7例(19.4%)；導(dǎo)管壁破壞10例(27.8%)，導(dǎo)管完全中斷8例(22.2%)，導(dǎo)管擴(kuò)張21例(58.1%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示乳腺癌與乳頭狀瘤在充盈缺損、導(dǎo)管壁破壞、導(dǎo)管完全中斷、導(dǎo)管擴(kuò)張以及“潭湖征”等X線征象上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，是重要的鑒別點(diǎn)。筆者回顧性研究乳腺導(dǎo)管造影結(jié)果和手術(shù)病理結(jié)果，得出本組乳腺癌和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷符合率分別為78.3%和80.1%(表2)。

2.23例乳腺癌的病理類型

23例乳腺癌中，小葉原位癌2例(8.7%)，導(dǎo)管內(nèi)癌3例(13.0%)，乳頭狀癌5例(21.7%)，浸潤性導(dǎo)管癌13例(56.5%)，其中非浸潤癌5例(21.7%)。

表1 乳腺癌與乳頭狀瘤導(dǎo)管造影征象分析 (例)

表2 乳腺癌和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳腺導(dǎo)管造影診斷結(jié)果 (例)

討論

1.伴有乳頭溢液乳腺癌的病理及乳腺導(dǎo)管造影診斷

引起乳頭溢液乳腺癌的病理組織學(xué)類型主要為病變起源于乳腺導(dǎo)管上皮的乳腺癌，在乳腺導(dǎo)管原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌等早期階段即可出現(xiàn)乳頭溢液癥狀，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌和乳頭狀癌亦可在疾病的2期侵犯導(dǎo)管出現(xiàn)乳頭溢液[1]，這類乳腺癌中大部分臨床觸摸不到腫塊。伴有乳頭溢液乳腺癌由于腫瘤大多位于導(dǎo)管內(nèi)，病灶較小，鉬靶平片檢查很難發(fā)現(xiàn)有價值的征象，而導(dǎo)管造影診斷側(cè)重于導(dǎo)管被腫瘤破壞的改變。本組研究23例乳腺癌中小葉原位癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例，乳頭狀癌5例，浸潤性導(dǎo)管癌13例，其中非浸潤癌5例，早期乳腺癌占22%(5/23)。

乳腺導(dǎo)管造影主要征象：①不規(guī)則充盈缺損。本組研究中有17例病理上大部分是浸潤性癌，呈不規(guī)則生長，侵犯間質(zhì)。但非浸潤性癌如小葉原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌僅局限于導(dǎo)管的基底膜內(nèi)，不侵犯間質(zhì)，只形成小的充盈缺損，與良性占位病變不易鑒別，本組有4例誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；②導(dǎo)管壁破壞以及“潭湖征”。惡性腫瘤浸潤性生長到一定階段，已經(jīng)突破基底膜向外生長造成導(dǎo)管壁破壞，凹凸不平，呈蟲蝕樣改變，對比劑進(jìn)入間質(zhì)即呈潭湖狀彌散分布，即“潭湖征”[2]。本組研究中9例發(fā)現(xiàn)“潭湖征”，其中7例為浸潤性導(dǎo)管癌，“潭湖征”作為診斷浸潤性導(dǎo)管癌的重要征象需與注射對比劑壓力過大或針頭穿破導(dǎo)管壁，導(dǎo)致對比劑進(jìn)入間質(zhì)形成片狀充盈相鑒別，此時患者疼痛感明顯，充盈區(qū)也較為局限，導(dǎo)管無僵直、毛糙不平征象；③導(dǎo)管完全性中斷。腫瘤導(dǎo)管內(nèi)增生性生長可造成導(dǎo)管的完全中斷，本研究有15例導(dǎo)管完全中斷，與良性導(dǎo)管內(nèi)占位性病變有明顯差異；④腫瘤造成導(dǎo)管狹窄或擴(kuò)張。如果導(dǎo)管內(nèi)有癌栓形成使管腔變窄，則對比劑呈鼠尾狀充盈；如果腫瘤局限在管內(nèi)生長不破壞導(dǎo)管壁，則會造成導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張。

2.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病理以及乳腺導(dǎo)管造影診斷

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多位于乳頭或乳暈下的大導(dǎo)管內(nèi)，邊界清楚，無纖維性包膜，多為單發(fā)。由導(dǎo)管上皮細(xì)胞及間質(zhì)增生形成的乳頭狀腫物突入由擴(kuò)張導(dǎo)管圍成的腔內(nèi)，以纖維組織和血管構(gòu)成乳頭的軸心，外面被覆1～2層立方或柱狀上皮細(xì)胞[3]。乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)為主導(dǎo)管以及一級分支導(dǎo)管內(nèi)局限性圓形或卵圓形充盈缺損，表面光滑，由于其生長緩慢，更容易引起導(dǎo)管擴(kuò)張。本研究36例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中31例位于主乳管和一級分支導(dǎo)管，29例表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)光滑的充盈缺損，導(dǎo)管壁大多無破壞，但是大的乳頭狀瘤也可造成導(dǎo)管壁破壞。乳頭狀瘤還有一個重要伴隨征象是導(dǎo)管擴(kuò)張，本組21例伴有不同程度的導(dǎo)管擴(kuò)張，瘤體越大及生長時間越長，導(dǎo)管擴(kuò)張的程度就越重?！疤逗鳌痹谌轭^狀瘤的造影表現(xiàn)中是很少見的征象，本組僅1例，為乳頭溢液時間較長的患者，手術(shù)可見直徑為1.5cm的乳頭狀瘤，腫塊破壞了導(dǎo)管壁。

3.伴有乳頭溢液乳腺癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鑒別診斷

在國外的一些回顧性研究中，乳腺導(dǎo)管造影對鑒別導(dǎo)管內(nèi)良惡性占位性病變的價值是存在爭議的。有些學(xué)者認(rèn)為乳腺導(dǎo)管造影診斷導(dǎo)管內(nèi)占位性病變有很高的靈敏度，但鑒別病變的良惡性則比較困難[4]。另一些學(xué)者則認(rèn)為，根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損的特點(diǎn)、導(dǎo)管有無阻塞與擴(kuò)張以及病灶發(fā)生的位置等X線征象，乳腺導(dǎo)管造影對鑒別導(dǎo)管內(nèi)占位性病變的良惡性具有重要價值[5]。筆者認(rèn)為除早期乳腺癌外，浸潤性癌一般會出現(xiàn)破壞性改變，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤主要局限于導(dǎo)管內(nèi)生長，基本不會出現(xiàn)破壞性改變，根據(jù)兩種疾病的病理以及乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)，筆者認(rèn)為以下征象具有重要鑒別診斷價值：①發(fā)病部位。乳腺癌主要累及二、三級分支乳管，而乳頭狀瘤多累及主乳管和一級分支導(dǎo)管，這也是很多學(xué)者的共識；②充盈缺損的特點(diǎn)。乳腺癌的充盈缺損多為不規(guī)則的，乳頭狀瘤則多為光滑的、規(guī)則的，但是早期導(dǎo)管內(nèi)癌不易與乳頭狀瘤鑒別，本組有4例誤診，值得重視；③導(dǎo)管壁破壞——“潭湖征”。這是筆者認(rèn)為最具特征的鑒別診斷點(diǎn)，出現(xiàn)“潭湖征”的多為浸潤性導(dǎo)管癌，本研究中有5例表現(xiàn)為“潭湖征”的乳腺癌可捫及腫塊，而乳頭狀瘤患者中僅1例出現(xiàn)此征象，此例患者病程長，瘤體較大，出現(xiàn)了導(dǎo)管壁的破壞；④導(dǎo)管擴(kuò)張程度。本組21例乳頭狀瘤伴有不同程度的導(dǎo)管擴(kuò)張，而且擴(kuò)張程度與瘤體大小呈正相關(guān)，而乳腺癌伴隨擴(kuò)張較少，擴(kuò)張程度也較輕。筆者對上述X線征象進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)以上征象在乳腺癌與乳頭狀瘤中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.乳腺導(dǎo)管造影診斷價值評價

乳腺導(dǎo)管造影檢查對乳頭溢液乳腺疾病具有重要的診斷價值。文獻(xiàn)報(bào)道乳腺導(dǎo)管造影檢查的診斷符合率各不相同，Okazaki等[6]報(bào)道乳腺造影檢查對乳腺癌、乳頭狀瘤的診斷符合率分別為83.7%和81.8%；Hans等[7]報(bào)道乳腺造影檢查診斷乳腺癌、乳頭狀瘤的符合率分別為82.2%和85.3%。本組研究中，乳腺造影檢查對乳腺癌、乳頭狀瘤的診斷符合率分別為78.3%和80.1%，由此可見乳腺導(dǎo)管造影是對乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷的重要檢查方法，兩種病變的不同影像表現(xiàn)可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。

[1]Chung SY，Lee KW，Park KS，et al.Breast tumors as- sociated with nipple discharge:correlation of findings on galactography and sonography[J].Clin Imaging,1995,19(5):165-171.

[2]胡永升.現(xiàn)代乳腺影像診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2001：232-233.

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[7]Hans P,Thomas M,et al.Galactography and exfoliative cytology in women with abnormal nipple discharge[J].Dinkel,2001,97(4):625-629.

(收稿日期：2013-06-20 修回日期：2013-12-17)

北京大學(xué)第三醫(yī)院骨肌系統(tǒng)影像高級培訓(xùn)班通知

為促進(jìn)影像專業(yè)醫(yī)師之間的學(xué)術(shù)交流，提高骨肌系統(tǒng)疾病的診斷水平及檢查規(guī)范，北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科將舉辦國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目“骨肌系統(tǒng)影像高級培訓(xùn)班”(2014-09-01-029國)。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉軟組織疾病的影像診斷、檢查規(guī)范及新技術(shù)應(yīng)用。屆時將邀請多名骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域資深專家進(jìn)行精彩講座。學(xué)習(xí)結(jié)束后頒發(fā)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書，學(xué)分6分。

時間：2014年7月26日至7月27日

通訊地址：100191 北京市海淀區(qū)花園北路49號，北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科

聯(lián)系人：姚學(xué)會 電話 15611908511 王鳳超，電話 15611908512

E-mail：fangsheke5088@126.com

Galactographicdiagnosisofbreastcancerwithnippledischargeandintraductalpapilloma

OU Yang-wei,XIA Wei,YANG Wen-zhong,et al.

Department of Radiology,Matemal and Child Health Care Hospital of Hubei,Wuhan 430071,P.R.China

Objective:To analyze the galactographic features in breast cancer with nipple discharge and intraductal papilloma,and to assess their diagnostic value and differential diagnostic value.MethodsA retrospective study was performed to analyze the galactographic features of 23 surgically and pathologically proved breast cancer and intraductal papilloma during September 2006 to November 2011.ResultsGalactographic features of breast cancer：There were irregular intraductal filling defects with ductal wall destruction and ductal obstruction in the peripheral ducts.Galactographic features of intraductal papilloma：there were smooth intraductal filling defects without wall destruction of the main duct,and ductal dilatation and torsion.ConclusionThe above mentioned differences in galactographic patterns such as location and changes of duct wall and lumen,in breast cancer and intraductal papilloma have their own characteristics which serves as the key to the diagnosis and differential diagnosis.

Breast neoplasms；Papilloma; Tomography,X-ray computed

2013-12-09

2014-01-14)

430070 武漢，湖北省婦幼保健院放射科

歐陽偉(1972-)，男，湖南衡東人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事乳腺疾病影像診斷工作。

R737.9; R814.3

A

1000-0313(2014)05-0533-04