李亮，蔡杰，鄧明，馮定義，彭莉，?；鄯?，王良，劉繼紅

·前列腺MRI專題·

非特異性肉芽腫性前列腺炎的MRI表現(xiàn)

李亮，蔡杰，鄧明，馮定義，彭莉，?；鄯迹趿?，劉繼紅

目的探討非特異性肉芽腫性前列腺炎的MRI表現(xiàn)特點。方法8例經(jīng)病理證實的非特異性肉芽腫性前列腺炎患者行T1WI、T2WI、擴散加權(quán)成像(DWI)及增強檢查，回顧性分析其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)特點。結(jié)果8例患者病灶均為結(jié)節(jié)灶，以右側(cè)前列腺中部外周帶多見(5/8)。病灶在T1WI上呈低、稍低及等信號，T2WI上主要為低及稍低信號，DWI上表現(xiàn)為高及稍高信號，表觀擴散系數(shù)(ADC)圖上呈局灶性低信號。4例患者行動態(tài)增強MRI檢查，病灶明顯強化，時間-信號強度曲線呈Ⅰ型(1例)或Ⅱ型強化(3例)。結(jié)論非特異性肉芽腫性前列腺炎的常規(guī)MRI檢查缺乏特異性，而動態(tài)增強掃描可能有助于該病的診斷及鑒別診斷。

前列腺炎；前列腺腫瘤；磁共振成像；病理學(xué)；診斷，鑒別

非特異性肉芽腫性前列腺炎(nonspecific granulomatous prostatitis，NSGP)是一種特殊類型的前列腺良性病變，也稱為慢性纖維性巨細(xì)胞前列腺炎。1943年Tanner首次報道了此病[1]，該病較為少見，多發(fā)生于前列腺外周帶，臨床行直腸指診或病理穿刺活檢時常易與前列腺癌相混淆，文獻報道70%的該病患者被誤診為前列腺癌[2]。目前對NSGP特征性MRI表現(xiàn)的分析報道較少，本文回顧性分析經(jīng)病理證實的8例NSGP患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在提高對本病的認(rèn)識，并進一步探討MRI在非特異性肉芽腫性前列腺炎診斷中的價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集2012年1月-2013年12月經(jīng)病理證實的8例NSGP患者，8例均為男性，年齡48～74歲，平均64.29歲，病程1～8年，平均3年，1例有泌尿系結(jié)石病史。主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、排尿困難和肉眼血尿等。8例患者經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實為非特異性肉芽腫性前列腺炎。

2．MRI檢查方法

MRI檢查采用GE 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀(Discovery 750)，32通道TORSO體部相控陣線圈。掃描前無需清潔灌腸，囑患者少量留尿，定位時將線圈置于被檢查者下腹部，線圈中心位于恥骨聯(lián)合處，用綁帶固定以盡量減少呼吸運動產(chǎn)生的偽影。行前列腺橫軸面、矢狀面和冠狀面快速自旋回波掃描，掃描參數(shù)：T2WI，TR 4900 ms,TE 102 ms；T1WI，TR 500 ms，TE 7 ms；視野20 cm×20 cm，層數(shù)20，矩陣320×224，層厚3 mm，層間距0 mm。擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)使用EPI序列，掃描參數(shù)：TR 3500ms，TE 73 ms，矩陣128×128，b值=800 s/mm2。其中4例患者行動態(tài)增強掃描，采用肝臟容積快速掃描(liver acceleration volume acquisition，LAVA)-Flex三維成像序列，掃描參數(shù)：TR 4.2ms，TE 1.9 ms，層厚3.2 mm，層間距-1.6 mm，視野30 cm×30 cm，于注藥后第15～18 s掃描第1時相，連續(xù)掃描40個時相。MRI增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.15 mmol/kg體重，流率2.0 ml/s。

結(jié)果

1．MRI表現(xiàn)

8例患者的臨床癥狀、實驗室檢查及MRI表現(xiàn)見表1。

表1 8例患者的臨床癥狀、實驗室檢查及MRI表現(xiàn)

所有患者行MRI檢查均可發(fā)現(xiàn)病灶，且病灶均為結(jié)節(jié)灶，最大徑為8～17 mm，病灶所在部位依次為前列腺中部(5/8)、尖部(2/8)及底部(1/8)，其中5例病灶位于右側(cè)外周帶，3例病灶位于左側(cè)外周帶。病灶T1WI呈低、稍低及等信號，T2WI主要為低及稍低信號。1例病灶前列腺包膜不完整，精囊三角結(jié)構(gòu)消失。8個病灶在DWI上多表現(xiàn)為高及稍高信號，表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖上呈局灶性低信號。4例患者行動態(tài)增強MRI檢查，病灶呈明顯強化，時間-信號強度曲線呈平臺型或流入型，其中平臺型強化3例，流入型強化1例(圖1～3)。8例患者中僅1例具有典型的前列腺炎表現(xiàn)，術(shù)前明確診斷，其余7例由于其臨床表現(xiàn)、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)值、T2WI、DWI等信息均提示為癌，因此術(shù)前均被誤診為前列腺癌。

圖1 非特異性肉芽腫性前列腺炎。a) 橫軸面T1WI示前列腺左側(cè)外周帶等信號灶；b) T2WI示前列腺后外側(cè)外周帶病灶呈局灶性低信號(箭)；c) DWI示病灶擴散顯著受限(箭)；d) 時間-信號強度曲線類型為Ⅱ型，即平臺型。圖2 非特異性肉芽腫性前列腺炎。a) 橫軸面T1WI示前列腺右側(cè)外周帶等低信號灶(箭)，突破包膜；b) T2WI示前列腺雙側(cè)外周帶病灶呈稍低信號(箭)；c) DWI示病灶擴散顯著受限(箭)；d) 病理圖示病變由擴張的導(dǎo)管和腺泡組成，其內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞、脫屑上皮和組織碎屑，呈局限性慢性炎癥和肉芽腫反應(yīng)，并可見間質(zhì)纖維化(×200，HE)。圖3 非特異性肉芽腫性前列腺炎。a) 橫軸面T1WI示前列腺右側(cè)外周帶低信號(箭)；b) DWI示前列腺右側(cè)外周帶病灶擴散受限(箭)；c) ADC圖示病灶呈低信號改變(箭)；d) 鏡下示前列腺導(dǎo)管擴張，導(dǎo)管內(nèi)可見中性粒細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞，并可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維化(×200，HE)。

2．病理結(jié)果

NSGP病理上有兩種形式，即非嗜酸性和嗜酸性肉芽腫性前列腺炎。本組8例患者中7例診斷為非嗜酸性肉芽腫性前列腺炎，1例診斷為嗜酸性肉芽腫性前列腺炎。NSGP光鏡下病變由擴張的導(dǎo)管和腺泡組成，其內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞、細(xì)胞碎片和脫落的上皮細(xì)胞。其中，非嗜酸性肉芽腫性前列腺炎病理表現(xiàn)為肉芽腫由上皮樣細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及巨細(xì)胞組成，中央見較多的泡沫樣細(xì)胞，炎細(xì)胞浸潤常圍繞上皮已遭破壞而脫落的腺泡周圍；陳舊的病灶中腺泡閉塞，發(fā)生廣泛纖維化。嗜酸性肉芽腫性前列腺炎病理表現(xiàn)為以前列腺基質(zhì)和血管周圍高度嗜酸性細(xì)胞浸潤為主，伴纖維素樣壞死。

3．隨訪結(jié)果

8例患者經(jīng)過6～24個月的隨訪，主要是監(jiān)測PSA值。未治療前8例患者PSA值均大于4 ng/mL，最高者高達24.86 ng/mL，經(jīng)抗感染治療或隨訪觀察后，8例患者的PSA值均有不同程度下降，降至4 ng/mL左右，最大降幅約86%。

討論

1．NSGP的病理及臨床表現(xiàn)

非特異性肉芽腫性前列腺炎臨床上較為少見，多發(fā)生于前列腺外周帶，目前發(fā)生機制尚無明確定論。大多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與非特異性感染、前列腺穿刺或梗阻后激發(fā)的自身免疫功能紊亂相關(guān)。由于多種免疫細(xì)胞浸潤或自身攻擊導(dǎo)致局部腺上皮壞死、脫落，使腺體內(nèi)容物外溢而誘發(fā)局部劇烈炎性反應(yīng)[1]。NSGP中晚期后，局部形成彌漫的多發(fā)黃色肉芽腫性結(jié)節(jié)并可相互融合，行直腸指診時極易與前列腺癌相混淆。此外，在腺上皮及導(dǎo)管上皮修復(fù)、再生的過程中可能出現(xiàn)明顯的不典型增生表現(xiàn)，約4%的患者在常規(guī)HE染色下極易被誤診為前列腺低分化腺癌[2]。NSGP患者臨床上多表現(xiàn)為排尿困難及尿路刺激癥狀，在伴有良性前列腺增生患者中尤為突出，本組中有7例可見此表現(xiàn)。以上癥狀均難以與前列腺增生、前列腺癌所引起的相應(yīng)癥狀相鑒別。進展期及修復(fù)期NSGP患者直腸指檢體征與前列腺癌極為相似，但少數(shù)患者前列腺結(jié)節(jié)質(zhì)地較癌性結(jié)節(jié)相對有彈性并可伴有明顯觸痛，可用于與前列腺癌的初步鑒別。有文獻報道，NSGP患者臨床發(fā)熱、血象升高發(fā)生率不足1/3，但此癥狀的出現(xiàn)亦可提示該病的可能[3]，本組中有1例出現(xiàn)明顯的高燒和前列腺炎的癥狀。

2．NSGP的MRI表現(xiàn)

前列腺MRI應(yīng)用于臨床以來，關(guān)于前列腺癌的相關(guān)報道很多，尤其是MRI對前列腺癌診斷的敏感度、特異度以及病變浸潤范圍等的評價都有明顯提高，而對于NSGP的報道少見，Pavlica等[4]報道了20例NSGP，其物理診斷、實驗室檢查及超聲表現(xiàn)均提示為惡性，因此誤診率極高。

本組6例患者MRI檢查提示前列腺體積增大，T1WI上多表現(xiàn)為等低信號，與閉孔內(nèi)肌信號相似，這與良性前列腺增生和前列腺癌無法鑒別；而病灶T2WI信號呈彌漫性降低，低于正常外周帶信號。本組2例病灶局部有占位改變(突向鄰近前列腺周組織內(nèi))，這在之前的文獻中還沒有被報道過，其中1例表現(xiàn)為鄰近精囊腺T2WI信號降低。此外，NSGP常伴有良性前列腺增生，中央腺體內(nèi)T2WI信號不均，前列腺體積增大，本組6例呈該種表現(xiàn)。前列腺內(nèi)鈣化少見，本組僅1例伴有鈣化灶。

DWI表現(xiàn)為擴散輕到中度受限，本組6例為中度，2例為輕度。其形成機制多被認(rèn)為與其病理特征有關(guān)，發(fā)生NSGP時淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤，腺泡上皮變性、壞死、脫落明顯，導(dǎo)致病灶區(qū)域細(xì)胞密度升高，水分子擴散受限[5]。NSGP往往彌漫性浸潤外周帶和移行帶，在DWI上表現(xiàn)為稍高信號，這是NSGP典型的MRI表現(xiàn)，但缺乏特異性，與浸潤性前列腺癌無法鑒別。

動態(tài)增強MRI檢查可反映病變的血流動力學(xué)特征，有助于病變的良惡性鑒別[6]。Padhani等[7]認(rèn)為，前列腺癌區(qū)的平均強化速率、強化幅度及清除速率都與非癌區(qū)存在顯著差異。本組中僅4例NSGP患者進行動態(tài)增強MRI檢查，其病灶的時間-信號強度曲線1例呈Ⅰ型(在動態(tài)觀察時間內(nèi)病變信號強度表現(xiàn)為緩慢持續(xù)增加，即流入型)，3例呈Ⅱ型(動態(tài)增強早期明顯強化后，在中后期信號強度維持在一個平臺水平，即平臺型)，可提示良性病變的診斷，這與典型的外周帶前列腺癌多呈Ⅲ型(動態(tài)增強早期明顯強化后，在中后期信號強度明顯降低，即流出型)明顯不同。本組T2WI結(jié)合DWI掃描對NSGP診斷的敏感度為100%(8/8)，但特異度僅為12.5%(1/8)；而T2WI結(jié)合動態(tài)增強掃描對這4例NSGP患者診斷的敏感度和特異度均為100%，因此前列腺動態(tài)增強掃描可能是MRI診斷NSGP的主要鑒別點之一，但對于NSGP的最終準(zhǔn)確診斷仍依賴于病理結(jié)果。MRI動態(tài)增強僅提示為良性病變可能，可以避免不必要的手術(shù)治療。

3．鑒別診斷

非特異性肉芽腫性前列腺炎的臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為和實驗室檢查等與前列腺移行帶的基質(zhì)增生結(jié)節(jié)及前列腺癌相似，其MRI表現(xiàn)易與細(xì)菌性前列腺炎、良性前列腺增生、低分化前列腺癌及其他類型的感染性肉芽腫性前列腺炎等相混淆，術(shù)前診斷較為困難。

細(xì)菌性前列腺炎多見于中青年男性，大部分患者有不同程度的膀胱刺激癥狀(如尿頻、尿急、夜尿增多和尿痛)和腰骶部或會陰部不適或疼痛。MRI表現(xiàn)為前列腺水腫，形態(tài)飽滿，包膜完整，外周帶、中央帶分界尚清楚，病灶為模糊斑片狀，T2WI上呈低信號，可見“擦木炭”征，DWI表現(xiàn)為無或輕度擴散受限，動態(tài)增強掃描動脈晚期可見強化，實質(zhì)期持續(xù)強化，時間-信號增強曲線多呈平臺型。約70%的良性前列腺增生起源于中央帶和移行帶，MRI信號特點取決于中心腺體的腺管組織和間質(zhì)比例，以腺管組織增生為主時表現(xiàn)為T2WI高信號，而以間質(zhì)增生為主時表現(xiàn)為T2WI低信號。前列腺癌則多起源于外周帶(70%)，T2WI表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)樣低信號，動態(tài)增強掃描多表現(xiàn)為動脈期早期強化，實質(zhì)期輪廓清晰，時間-信號強度曲線多呈流出型。此外，NSGP患者PSA值短暫升高經(jīng)治療后可迅速降至正常，而前列腺癌的PSA值則持續(xù)升高，抗感染治療無效。

其他特殊類型感染性肉芽腫性前列腺炎包括前列腺膿腫、前列腺結(jié)核、前列腺術(shù)后肉芽腫性炎等。前列腺膿腫是急性前列腺炎未得到及時治療或治療不當(dāng)所造成[8]。典型前列腺膿腫膿腔為壞死液化組織，膿腫壁為纖維肉芽組織，膿腫常呈類圓形，膿腔T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，膿腫壁T1WI呈等或稍高信號，膿腔內(nèi)分隔T2WI呈低信號，增強后膿腫壁及分隔明顯強化，膿腔不強化。前列腺結(jié)核則常與身體其他臟器結(jié)核、泌尿生殖系其他部位結(jié)核并存。前列腺結(jié)核MRI表現(xiàn)為T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，DWI呈稍高信號，增強掃描病灶以邊緣強化為主，邊界較清[9]。前列腺術(shù)后肉芽腫性炎常見于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后、前列腺癌全切的患者中，常于術(shù)后9天～52個月出現(xiàn)肉芽腫結(jié)節(jié)，大小不等，形狀不一，中心為纖維素樣壞死，周邊有柵欄狀排列的上皮樣組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，炎癥輕微，周邊常散在少許淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[10]，明確的前列腺手術(shù)治療史可資鑒別。

總之，NSGP臨床體征與前列腺癌等疾病相似，常規(guī)前列腺MRI檢查缺乏特異性，而動態(tài)增強MRI結(jié)合臨床病史和隨訪結(jié)果等手段，將有助于提高該病的診斷符合率。

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MRIfindingsofnonspecificgranulomatousprostatitis

LI Liang，CAI Jie，DENG Ming，et al.

Department of Radiology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,P.R.China

Objective:To evaluate MRI findings of nonspecific granulomatous prostatitis (NSGP).MethodsClinical and MR imaging findings of nonspecific granulomatous prostatitis were retrospectively reviewed in 8 men confirmed by pathology.Lesion shape,location and signal intensity (SI) were evaluated on T2-weighted imaging (T2WI),diffusion-weighted imaging (DWI),and dynamic contrast enhanced MRI (DCE-MRI).Clinical findings and serum PSA levels were also evaluated.ResultsMost lesions demonstrated slight hypo-intensity on T1WI and slight hypo-intensity on T2WI.On DWI,all lesions (8/8) showed markedly high SI with decreased ADC value.Four cases showed enhancement after contrast injection in the cohort.The time-signal intensity curve (TIC) of NSGP showed a slow rise to a peak followed by a slow decline or a plateau (types Ⅰ and Ⅱ).ConclusionNonspecific granulomatous prostatitis has no signal specificity on conventional MR imaging,while dynamic contrast-enhanced MRI scans may be helpful in the diagnosis and differential diagnosis of the disease.

Prostatitis; Prostatic neoplasms; Magnetic resonance imaging; Pathology; Diagnosis,differential

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院放射科(李亮、王良、蔡杰、鄧明、馮定義、彭莉)，病理科(?；鄯?，泌尿外科(劉繼紅)

李亮 (1983- )，男，河北邯鄲人，博士研究生，主要從事腹部腫瘤MR研究工作。

王良，E-mail：wangliang2001@gmail.com

國家自然科學(xué)基金項目(81171307)

R697.3; R445.2

A

1000-0313(2014)05-0496-04

2014-02-24

2014-04-21)