王良

·述評(píng)·

前列腺癌磁共振診斷的優(yōu)越性和局限性

王良

前列腺病變；前列腺腫瘤；磁共振成像

前列腺癌(prostate cancer，PC)在我國(guó)其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。PC的診斷、鑒別診斷、治療療效評(píng)估對(duì)指導(dǎo)患者治療方式的選擇和提高患者預(yù)后意義重大。PC臨床診療指南確定了影像學(xué)包括MRI的應(yīng)用價(jià)值和局限性(圖1)。目前PC的影像研究主要集中于多參數(shù)磁共振成像(Multi-parametric MRI，Mp-MRI)掃描方案的優(yōu)選、PC的檢出和惡性程度的無(wú)創(chuàng)評(píng)估、治療療效評(píng)估、穿刺活檢引導(dǎo)技術(shù)以及新檢查序列技術(shù)的應(yīng)用。本期前列腺M(fèi)RI專(zhuān)題文章對(duì)其中大部分內(nèi)容進(jìn)行了研究和報(bào)道，能夠?yàn)槲覀冞M(jìn)一步的研究提供參考和借鑒。

圖1 NCCN前列腺癌臨床診療指南(2014)。

前列腺多參數(shù)磁共振成像掃描方案的優(yōu)選

Mp-MRI是指常規(guī)序列結(jié)合功能序列的MRI掃描[2]。常規(guī)序列主要是指T1WI和T2WI，功能序列主要包括磁共振擴(kuò)散加權(quán)(DWI)、磁共振波譜(MRS)、磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(DCE-MRI)等。高分辨力T2WI聯(lián)合兩個(gè)以上功能序列的Mp-MRI，可明顯提高PC診斷的敏感度和特異度，被認(rèn)為PC最有效的檢查方法[3]，但T2WI聯(lián)合兩個(gè)以上功能序列的Mp-MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，目前在我國(guó)難以普遍推廣。因此，實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)臨床需要對(duì)檢查方案進(jìn)行優(yōu)選。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)推薦T2WI+DWI+DCE-MRI作為PC診斷的掃描方案[3，4]，但也有研究認(rèn)為T(mén)2WI+DWI對(duì)PC的診斷效能僅略遜于T2WI+DWI+DCE-MRI，兩種掃描方案差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。因此，Mp-MRI中最優(yōu)化組合的篩選和評(píng)價(jià)還需要進(jìn)一步深入的研究和探討。

前列腺腫瘤檢出和惡性程度的無(wú)創(chuàng)評(píng)估

PC的檢出和惡性程度的無(wú)創(chuàng)評(píng)估是PC MRI研究的一個(gè)重要方向。定量參數(shù)具有恒定性，可以進(jìn)行同一患者自身內(nèi)、不同患者間及不同研究中心間的比較，便于診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定和保證診斷的準(zhǔn)確、客觀。目前，穿刺活檢的Gleason評(píng)分是我國(guó)評(píng)估PC分化程度和預(yù)后情況的一種主要根據(jù)。但是，穿刺活檢是一種有創(chuàng)性檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，部分患者難以接受，更難以作為長(zhǎng)期檢測(cè)的方法。DWI的定量參數(shù)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值、MRS(膽堿+肌酐)/枸櫞酸鹽比值(CC/C)、DCE-MRI的定量參數(shù)等在PC的診斷價(jià)值研究及其與PC Gleason分級(jí)的相關(guān)性研究也是PC影像研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容。研究認(rèn)為，ADC值、CC/C在PC的診斷中都有較高的準(zhǔn)確度和特異度，ADC值、CC/C與PC的Gleason分級(jí)具有很好的相關(guān)性[6-8]。DCE-MRI的定量參數(shù)對(duì)PC的診斷有重要意義[9]，但其與Gleason分級(jí)的相關(guān)性研究尚存在分歧[7，9，10]。總之，MRI能夠定量診斷PC，使PC Gleason分級(jí)的無(wú)創(chuàng)評(píng)估成為可能，其是否能夠代替穿刺活檢還需要進(jìn)一步的研究。

前列腺瘤治療療效評(píng)估

當(dāng)前的腫瘤療效評(píng)價(jià)體系仍以瘤體體積的改變?yōu)橹饕u(píng)價(jià)指標(biāo)，滯后于腫瘤細(xì)胞壞死、血管閉鎖、凋亡等功能性改變。如何在早期準(zhǔn)確評(píng)估PC治療的療效，避免無(wú)效的過(guò)度治療，對(duì)防止無(wú)效治療對(duì)患者健康的損害、避免不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義。MRI對(duì)PC治療后療效評(píng)估有重要價(jià)值，尤其是PC放療后和根治性切除后復(fù)發(fā)灶的檢測(cè)[11]。

PC穿刺活檢引導(dǎo)技術(shù)

當(dāng)前，PC活檢穿刺多數(shù)是在經(jīng)直腸超聲檢查(transrectal ultrasonography，TRUS)引導(dǎo)下進(jìn)行的系統(tǒng)性穿刺，但TRUS介導(dǎo)下系統(tǒng)性穿刺活檢存在一定的漏診率，特別是移行帶PC。由于MRI較超聲能更好地檢出和定位病灶，MRI介導(dǎo)下PC活檢穿刺技術(shù)發(fā)展迅速，包括新的MRI引導(dǎo)的穿刺活檢設(shè)備[13]、MRI超聲融合技術(shù)引導(dǎo)的穿刺活檢[14]等。與TRUS引導(dǎo)的系統(tǒng)性穿刺活檢相比，MRI引導(dǎo)的靶向穿刺活檢具有準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。

前列腺掃描序列的應(yīng)用

新的掃描序列不斷應(yīng)用于臨床，如GE公司的高分辨力擴(kuò)散加權(quán)成像中的小視野擴(kuò)散加權(quán)成像、Siemens公司的分段讀出擴(kuò)散加權(quán)成像、體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)成像、動(dòng)脈自旋標(biāo)記等。這些最新的影像檢查技術(shù)在PC診斷中的報(bào)道甚少，在PC診斷中的應(yīng)用價(jià)值值得進(jìn)一步研究和探討。

前列腺M(fèi)RI專(zhuān)題簡(jiǎn)評(píng)

本期“前列腺M(fèi)RI”專(zhuān)題為我們提供了8篇內(nèi)容新穎、創(chuàng)新性強(qiáng)的優(yōu)秀文章，匯集了國(guó)內(nèi)學(xué)者在此領(lǐng)域的較為前沿的研究，重點(diǎn)探討PC的MRI診斷。

本期專(zhuān)題中葉錦棠和張曉東等分別探索了體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像(intravoxel incoherent motion，IVIM)序列和動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)序列鑒別PC癌區(qū)和非癌區(qū)的價(jià)值，初步研究結(jié)果表明這兩種序列的定量指標(biāo)在PC癌區(qū)和非癌區(qū)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IVIM和ASL能夠評(píng)價(jià)組織微循環(huán)功能，尤其適用于不能使用對(duì)比劑的可疑PC患者。

前列腺特異性抗原(prostate specifil antigen，PSA)是PC監(jiān)測(cè)治療的一種廣泛使用的方法，但PSA并不是PC的特異性標(biāo)記物，多種因素可引起PSA的升高，因此單純的PSA檢查會(huì)影響治療評(píng)估的準(zhǔn)確性。劉會(huì)佳等研究了DWI對(duì)PC的療效監(jiān)測(cè)效果，研究表明PC患者治療前后ADC值與PSA均呈負(fù)相關(guān)。PSA結(jié)合ADC值能夠幫助臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確地評(píng)估PC療效。

劉會(huì)佳等和景國(guó)東等各自探討了DCE-MRI定量指標(biāo)診斷PC及PC Gleason評(píng)估的價(jià)值，他們的研究結(jié)論不盡相同。劉會(huì)佳等研究認(rèn)為DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Ve及Kep值在前列腺癌區(qū)和非癌區(qū)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癌區(qū)的Ktrans值與Gleason評(píng)分呈正相關(guān)。景國(guó)東等的研究認(rèn)為在PC癌區(qū)與非癌區(qū)Ktrans、Kep差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ve差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癌區(qū)的Ktrans、Kep、Ve值與Gleason評(píng)分也無(wú)明顯相關(guān)性。兩項(xiàng)研究結(jié)果不同的原因可能是樣本的個(gè)體差異及MRI設(shè)備等因素造成的。DCE-MRI定量指標(biāo)診斷PC及PC Gleason評(píng)估的價(jià)值還有待于進(jìn)一步大樣本及循證醫(yī)學(xué)的研究。

慢性非特異性肉芽腫性前列腺炎(nonspecific granulomatous prostatitis，NSGP)臨床中較為少見(jiàn)，易與PC相混淆，鑒別困難。本期專(zhuān)題中李亮等研究了NSGP的MRI表現(xiàn)，認(rèn)為DCE-MRI可能有助于該病的診斷及鑒別診斷，其研究能夠加深我們對(duì)NSGP MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，幫助鑒別PC與NSGP。

傳統(tǒng)的單次激發(fā)擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)PC的診斷有重要意義，但不可否認(rèn)的是其存在分辨力低、偽影多、變形嚴(yán)重等不足。本期專(zhuān)題中閔祥德等探討了一種新的高分辨力DWI在前列腺中的應(yīng)用價(jià)值，初步研究結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的DWI相比，高分辨力DWI能夠提供更高質(zhì)量的圖像，更有利于前列腺病變的顯示。

此外，分子影像學(xué)應(yīng)用影像技術(shù)在生物體內(nèi)進(jìn)行細(xì)胞和分子水平上的研究，為PC的早期診斷、治療和療效監(jiān)測(cè)提供了新的思路和技術(shù)路徑。魏超剛等綜述了PC基因治療及Mp-MRI研究進(jìn)展，介紹了與PC基因治療的結(jié)合應(yīng)用。超極化碳-13磁共振波譜診斷前列腺癌的首個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成[15]?？焖侔l(fā)展的MRI/PET可能為轉(zhuǎn)移性前列腺癌的靶向治療做出貢獻(xiàn)[16]。

總之，MRI在PC個(gè)體化診療過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，從而使許多患者從中受益。隨著進(jìn)一步的研究和新技術(shù)的應(yīng)用，MRI將會(huì)在PC診斷、鑒別診斷、治療療效評(píng)估中發(fā)揮更為重要的作用。

[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Prostate Cancer:Version 1.2014.Available http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/penile.pdf. Accessed April 20,2014

[2]Habchi H，Bratan F，Paye A，et al.Value of prostate multiparametric magnetic resonance imaging for predicting biopsy results in first or repeat biopsy[J].Clin Radiol，2014，69(3):e120-128.

[3]Barentsz JO，Richenberg J，Clements R，et al.ESUR prostate MR guidelines 2012[J].Eur Radiol，2012，22(4):746-757.

[4]鄧明，王良，胡道予，等.前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南(PI-RADS)解讀及典型病例分析[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28(10):998-1001.

[5]沈鈞康，趙文露，楊毅，等.1.5T MRI功能成像序列聯(lián)合T2WI對(duì)前列腺癌篩查的臨床價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2014，48(1):38-42.

[6]Kitajima K，Takahashi S，Ueno Y，et al.Do apparent diffusion coefficient (ADC) values obtained using high b-values with a 3T MRI correlate better than a transrectal ultrasound (TRUS)-guided biopsy with true Gleason scores obtained from radical prostatectomy specimens for patients with prostate cancer?[J].Eur J Radiol,2013,82(8):1219-1226.

[7]Oto A，Yang C，Kayhan A，et al.Diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced MRI of prostate cancer:correlation of quantitative MR parameters with Gleason score and tumor angiogenesis[J].AJR，2011，197(6):1382-1390.

[8]Kobus T，Hambrock T，Hulsbergen-Van de Kaa CA，et al.In vivo assessment of prostate cancer aggressiveness using magnetic resonance spectroscopic imaging at 3T with an endorectal coil[J].Eur Urol，2011，60(5):1074-1080.

[9]李春媚，陳敏，李颯英，等.3.0T MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描定量分析診斷前列腺癌的初步研究[J].中華放射學(xué)雜志，2011，45(1):50-54.

[10]李鵬，楊文君，陳志強(qiáng)，等.3.0T MR LAVA多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)前列腺癌生物學(xué)特性的應(yīng)用研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2012，31(11):1583-1586.

[11]Wang H，F(xiàn)ei B.Diffusion-weighted MRI for monitoring tumor response to photodynamic therapy[J].J Magn Reson Imaging，2010，32(2):409-417.

[12]Puech P，Sufana-Iancu A，Renard B，et al.Prostate MRI:can we do without DCE sequences in 2013?[J].Diagn Interv Imaging，2013，94(12):1299-1311.

[13]Song SE，Hata N，Iordachita I，et al.A workspace-orientated needle-guiding robot for 3T MRI-guided transperineal prostate intervention:evaluation of in-bore workspace and MRI compatibility[J].Int J Med Robot，2013，9(1):67-74.

[14]Yacoub JH，Verma S，Moulton JS，et al.Imaging-guided prostate biopsy:conventional and emerging techniques[J].Radiographics，2012，32(3):819-837.

[15]Kurhanewicz J，Vigneron DB，Brindle K，et al.Analysis of cancer metabolism by imaging hyperpolarized nuclei:prospects for translation to clinical research[J].Neoplasia，2011，13(2):81-97.

[16]Judenhofer MS，Cherry SR.Applications for preclinical PET/MRI[J].Semin Nucl Med，2013，43(1):19-29.

《放射學(xué)實(shí)踐》(英文稿)稿約

《放射學(xué)實(shí)踐》是由國(guó)家教育部主管，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院主辦，與德國(guó)合辦的全國(guó)性影像學(xué)學(xué)術(shù)期刊，由國(guó)內(nèi)著名影像專(zhuān)家郭俊淵教授擔(dān)任主編，創(chuàng)刊至今已28周年。本刊堅(jiān)持服務(wù)廣大醫(yī)學(xué)影像醫(yī)務(wù)人員的辦刊方向，關(guān)注國(guó)內(nèi)外影像醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)，全面介紹X線、CT、磁共振、介入放射及放射治療、超聲診斷、核醫(yī)學(xué)、影像技術(shù)學(xué)等醫(yī)學(xué)影像方面的新知識(shí)、新成果，受到廣大影像醫(yī)師的普遍喜愛(ài)。

本刊為國(guó)家科技部中國(guó)科技論文核心期刊、中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)源期刊，在首屆《中國(guó)學(xué)術(shù)期刊(光盤(pán)版)檢索與評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)規(guī)范》執(zhí)行評(píng)優(yōu)活動(dòng)中，被評(píng)為《CAJ—CD規(guī)范》執(zhí)行優(yōu)秀期刊。

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《放射學(xué)實(shí)踐》編輯部

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

王良，男，博碩士生導(dǎo)師，主要從事腹部影像學(xué)診斷工作。

R737.25; R445.2

A

1000-0313(2014)05-0466-03

2014-04-25)