魏躍如

支氣管肺炎是小兒最常見的肺炎，特別好發(fā)于6個月以內(nèi)的小嬰兒[1]。該病的發(fā)生與小兒呼吸系統(tǒng)的生理解剖和免疫特點等密切相關[2]。同時，該病的發(fā)生亦與氣候變化，環(huán)境污染，患兒本身營養(yǎng)不良或者合并先天性心臟病等并發(fā)癥有關[3]。致病病原體主要是細菌、病毒或者兩者的混合感染[4]。6個月以內(nèi)的小嬰兒由于抵抗力相對較弱，咳嗽反射尚未完全建立，病情進展很快，如果未能得到及時有效的治療，將危及患兒的生命[5]。本院兒科醫(yī)生在為了提高小嬰兒支氣管肺炎的治療效果，提出在原有治療方案的基礎上增加“病情危重程度評分”的綜合治療方案。為了驗證該方案的實際臨床效果，自2013年1月開始應用于臨床，對比分析同一時期用與未用該方案時嬰兒的療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-12月在本院兒科住院治療的126例明確診斷為支氣管肺炎的6個月以內(nèi)患兒，隨機數(shù)字表法分為兩組，每組均為63例。A組患兒中男嬰37例，女嬰26例，年齡32～179 d，平均54.6 d，合并先天性心臟病患兒9例，合并佝僂病患兒2例，貧血患兒6例；B組患兒中男嬰38例，女嬰25例，年齡31～177 d，平均55.2 d，合并先天性心臟病患兒8例，合并佝僂病患兒2例，貧血患兒5例。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組在住院24 h內(nèi)、第3天、第7天和出院前對患兒的病情嚴重程度進行評價，在評價結(jié)果的指導下進行治療；B組不對患兒的病情進行評估，按照常規(guī)的治療方案進行治療。A組患兒比B組患兒增加病情危重程度評分并根據(jù)評分結(jié)果采取相應治療方法，兩組患兒的治療原則與治療措施一致。

1.2.1 病情危重程度評分法 常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應蛋白、肝腎功能、胸片等，監(jiān)測患兒體溫、血氧飽和度、血壓等相關指標。以呼吸頻率、氧合指數(shù)、血BUN、血鈉、血鉀、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、體溫、血壓、是否合并其他疾病這10項指標進行評價，每項總分10分，2分為1個分階，將所得分數(shù)乘以0.8為最終得分。小于56分為極危重；57～63分為危重；大于64分為非危重。

1.2.2 治療措施

1.2.2.1 一般治療措施 保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜。保證患兒營養(yǎng)充足，對于因病情嚴重進食困難的患兒，給予腸外營養(yǎng)支持；當患兒痰液難以排出時進行霧化，稀釋痰液；囑咐家長協(xié)助患兒翻身拍背，協(xié)助痰液排出；注意補充水分和電解質(zhì)，及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

1.2.2.2 抗感染治療 （1）抗細菌：①常見細菌和敏感抗生素：肺炎鏈球菌：首選青霉素類，對青霉素過敏的患兒選擇大環(huán)內(nèi)酯類；金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感患兒首選苯唑西林鈉/氯唑西林鈉，耐甲氧西林患兒加用利福平或使用萬古霉素；卡拉莫拉菌：首選阿莫西林聯(lián)合克拉維酸；肺炎桿菌和大腸桿菌：首選三代頭孢；綠膿桿菌：首選替卡西林加克拉維酸；肺炎支原體和肺炎衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。②用藥時間：一般細菌感染應持續(xù)至體溫正常后5～7 d，癥狀、體征消失后停藥；特殊病原菌如葡萄球菌肺炎在體溫正常2～3周后方可停藥，支原體肺炎抗菌藥物使用不得低于2周，一般2～3周。（2）抗病毒：利巴韋林：可以治多種DNA和RNA病毒，霧化吸入，肌注和靜脈滴入均可，肌注和靜脈滴入的劑量為10～15 mg/（kg·d）；α-干擾素：靜脈滴入為主，5～7 d為1個療程。

1.2.2.3 改善呼吸功能 （1）氣道管理：保持呼吸道通暢，囑咐護理人員和患兒家屬及時清除患兒鼻腔分泌物、鼻痂；每天早晚各做1次霧化，每次30 min，是分泌物容易排出；當分泌物位置較深或者患兒呼吸衰竭癥狀加重時（病情評估：極危重）及時進行插管吸痰，病情嚴重患兒短期使用人工呼吸機輔助呼吸。（2）保證氧供：當患兒出現(xiàn)煩躁不安、口唇發(fā)紺等癥狀時及時面罩吸氧，調(diào)整氧流量為2～4 L/min，氧飽和度86%～94%。

1.2.2.4 對癥治療 腹脹：查明出現(xiàn)腹脹的原因，低鉀血癥造成者，及時補充鉀，中毒性常麻痹造成者，禁食并胃腸減壓；發(fā)熱：物理降溫為主，用35%的酒精為患兒擦浴，腋下、腹股溝和頭部放置冰袋，物理降溫效果不佳時，使用布洛芬；明顯煩躁不安：使用異丙嗪和氯丙嗪各0.5～1.0 mg/（kg·次）。

1.2.2.5 并發(fā)癥和并存癥治療（病情評估：危重-極危重） 合并中毒性腦?。好撍?、改善通氣、擴血管、止痙綜合處理；合并心力衰竭：必須同時吸氧、利尿、靜強心、擴血管等措施；膿胸和膿氣胸患兒在和家長說明后及時穿刺引流。

1.3 療效評價 顯效：患兒7 d后肺部啰音消失，胸片提示肺部病灶消失，體溫恢復正常。有效：患兒7 d后肺部啰音減輕，胸片提示肺部病灶減少，體溫基本恢復正常。無效：患兒臨床癥狀和體征基本沒有減輕甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 15.0對成績進行記錄和分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組患兒的顯效率較B組患兒明顯高，并發(fā)癥的發(fā)生率較B組低，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的療效比較 例（%）

3 討論

兒童的支氣管較為短小、狹窄，柔韌性較差，因此當病原微生物侵入到患兒的支氣管、肺泡等部位時，患者很容易出現(xiàn)支氣管功能障礙，患上支氣管肺炎[6]。對于6個月以內(nèi)的嬰兒來說，支氣管肺炎的致病因素更為復雜[7]。除了常見的氣溫突變，空氣污濁等是病原菌增多，解剖特點等原因外，往往還和嬰兒的體質(zhì)有關[8]。與健康的足月出生兒而相比，低出生體重兒，營養(yǎng)不良、貧血、合并先天性心臟病、維生素D缺乏的佝僂病、免疫缺陷的嬰兒發(fā)病率更高[9]。兒童，特別是嬰兒，與成年人不同的是，免疫系統(tǒng)尚未完全建立，抵抗力較差，易受外界和自身各種不利因素的影響[10]?；純罕旧肀磉_能力較差，需依賴醫(yī)護人員和家長來把握病情變化，稍有不慎就可能導致病情惡化[11]。病情較重的患兒會發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，導致患兒發(fā)生多個器官功能障礙，嚴重威脅患兒的生命健康[12]。

兒科在支氣管肺炎的治療上采取以控制炎癥、改善呼吸功能、對癥治療、防治并發(fā)癥為原則的綜合治療措施，即便如此，小兒支氣管肺炎的療效仍不盡如人意[13]。這主要與小兒病情變化較快有關，因此，及時準確把握患兒的病情尤其重要[14]。支氣管肺炎患兒在體征、胸片、血常規(guī)、血尿素氮、生化等指標上均會出現(xiàn)變化，對這些指標進行評估可以較全面地把握患兒的總體情況[15]。近年來，國內(nèi)外學者提出以患兒“病情嚴重程度評估”結(jié)果為依據(jù)指導治療的觀點，使得兒科醫(yī)生可以最短的時間內(nèi)熟悉患兒的病情。該觀念在多家醫(yī)療機構(gòu)研究并實施后取得較好的反響。

本院兒科自2013年1月開始實施根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定的加入“病情危重程度評估”在內(nèi)的治療方案。為了探討該方案的療效，與同一時期采取傳統(tǒng)方案的小嬰兒進行療效評價。通過比較發(fā)現(xiàn)，對小嬰兒支氣管肺炎的嚴重程度進行評價可以為治療提供必要的參考，有助于提高療效，這一結(jié)果與國際權(quán)威部門的研究結(jié)果相符，切實可行，值得在臨床繼續(xù)推廣。

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