游 亮，趙雪竹(海軍總醫(yī)院藥劑科，北京 100048)

2012年，國家衛(wèi)生部繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，旨在促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。現(xiàn)對我院2011年住院患者抗菌藥物使用、微生物分離和抗菌藥物耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，為完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1資料 從我院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)中獲取我院2011年住院患者抗菌藥物出庫數(shù)據(jù)，包括使用數(shù)量、金額、用藥人數(shù)、用藥時間等；從我院檢驗科獲取我院前10位微生物分離和抗菌藥物耐藥情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2方法 采用WHO 推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)值分析法[1]，對相同通用名、不同規(guī)格、不同廠家的藥品，分別計算其總劑量(g) ，求和得到該品種的年消耗總劑量(g) ，計算用藥頻度(DDDs)與藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)。對照抗菌藥物使用情況和抗菌藥物耐藥情況，分析我院抗菌藥物使用合理性。

2 結(jié)果

2.1藥物使用前10位金額、使用頻度及藥物利用指數(shù) 我院2011年住院患者抗菌藥使用前10位總金額為1 914.33萬元，具體藥品消耗量、用藥時間、DDDs及DUI詳見表1。

表1 用藥金額前10位抗菌藥物(注射劑)使用情況

2.2前10位微生物分離情況 2011年我院送檢樣品中前10位非重復(fù)臨床分離菌3 594株，其中革蘭氏陽性菌563株，占15.7%；革蘭氏陰性菌2 174株，占60.5%；真菌857株，占23.8%。詳見表2。

2.3抗菌藥物耐藥情況 分離的金黃色葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株，對呋喃妥因的耐藥率也較低，僅為1.2%，對喹諾酮類耐藥率大于65%，對β-內(nèi)酰胺類耐藥率大于70%，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率大于75%，對青霉素耐藥率高達(dá)95.9%。

對革蘭氏陰性菌耐藥情況見表3。

未發(fā)現(xiàn)對伏立康唑耐藥的真菌，3種分離最多的真菌對其他抗真菌藥物的耐藥率也較低，具體見表4。

表2 2011年前10位微生物分離情況

表3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表4 真菌對常用抗真菌藥物的耐藥率

3 結(jié)論與討論

①抗菌藥物選用未嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果，個別藥物使用劑量偏大。根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，在臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果出具前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物，而我院2011年使用的前10位抗菌藥物中有5種未出現(xiàn)在常用抗菌藥物藥敏試驗中，反映出我院在抗菌藥物的選用上并未嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇，醫(yī)生更多的是根據(jù)經(jīng)驗和習(xí)慣用藥，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。在前10位抗菌藥物中，有5種藥的DUI大于1，提示使用劑量均大于常規(guī)用量，且這5種藥物均是含有酶抑制劑的復(fù)方制劑，屬于限制使用和特殊使用的抗菌藥物，反映出我院在抗菌藥物的分級管理方面存在不足。

②微生物標(biāo)本送檢率低，細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制不完善。根據(jù)規(guī)定，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率應(yīng)不低于50%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率應(yīng)不低于80%，而我院2011年微生物送檢率不足20%，對于細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物仍在繼續(xù)使用，并未采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，反映出相關(guān)方面工作的薄弱。

③鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率偏高。由表3可知，在革蘭氏陰性菌中，尚未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，這2種細(xì)菌對美羅培南的耐藥率也極低?？墒?，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)到37.8%和43.5%，高于文獻(xiàn)27.1%和20.9%[2]；鮑曼不動桿菌對這2種碳青霉烯類的耐藥率分別達(dá)到66.7%和72.3%，高于2010年中國CHINET的監(jiān)測數(shù)據(jù)[3]。這些數(shù)據(jù)提示，我院仍必須進(jìn)一步加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物的管理。

④革蘭氏陽性菌感染可選用的抗菌藥物有限。我院分離得到的革蘭氏陰性菌主要是金黃色葡萄球菌，但金黃色葡萄球菌對絕大部分的抗菌藥物的耐藥率都在60%以上。醫(yī)生在遇到疑似陽性菌感染的患者時，往往都會直接使用萬古霉素，使得我院萬古霉素使用量較大。萬古霉素大量使用，會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加，易形成一個惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致無藥可用。

⑤抗真菌藥物使用比較合理，細(xì)菌耐藥率低。近年來，真菌感染已在醫(yī)院感染中占重要地位[4]，我院的真菌菌株檢出率達(dá)到了23.8%，正說明了這一點(diǎn)。由表3可知，在用藥金額前10位中，沒有抗真菌藥物，且常用抗真菌藥物的耐藥率都比較低，顯示我院在抗真菌藥物的使用方面比較合理。

綜上所述，我院還須按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，成立相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，制定相應(yīng)管理制度，培訓(xùn)相關(guān)知識，臨床科室與輔助科室密切配合，控制圍手術(shù)期患者的抗菌藥物使用[5]，加強(qiáng)抗菌藥物的分級管理，特別是對特殊使用級抗菌藥物的管理，。臨床藥師也應(yīng)該充分發(fā)揮自己的作用，干預(yù)臨床不合理用藥，確保用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄒豪，邵元福，朱才娟，等. 醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及應(yīng)用[ J ]. 中國藥房，1996，7(5) : 215 - 217.

[2] 張小江，楊啟文，孫宏莉，等. 2005～2010年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2012，12(5)，330-339.

[3] 朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等. 2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2011，11(5)，321-329.

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