王喜 李書文 耿長生

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，臨床上治療方法很多，傳統(tǒng)的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療對于較大結(jié)石難以奏效，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而應(yīng)用超聲波定位體外沖擊波碎石術(shù)治療具有定位準(zhǔn)確、操作方便、療效確切、副作用少等特點，是治療泌尿系結(jié)石損傷最小的方法[1]，因此成為目前治療泌尿系結(jié)石的主要方法。筆者單位2010年1月-2012年12月采用超聲定位體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石286例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有泌尿系結(jié)石的病史、臨床表現(xiàn)，并經(jīng)腹部超聲或X線及尿路造影檢查確診為泌尿系結(jié)石患者；（2）腎結(jié)石直徑≤25 mm或表面積≤300 mm2，輸尿管結(jié)石直徑≤15 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性疾病患者；（2）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；（3）妊娠患者；（4）結(jié)石以下尿路梗阻者；（5）包裹性結(jié)石。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選擇筆者單位2010年1月-2012年12月收治的286例泌尿系結(jié)石患者，其中男183例，女103例；年齡10~67歲，平均（40.3±7.6）歲；腎結(jié)石91例，腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石74例，輸尿管結(jié)石78例，膀胱結(jié)石43例；結(jié)石直徑在5~27 mm之間。

1.2 治療方法 所有患者均應(yīng)用惠康ESWL-108A型碎石機治療，在碎石治療前均應(yīng)用B超定位，在B超確認(rèn)結(jié)石光團以后，將結(jié)石置于碎石機的焦點上，對結(jié)石進(jìn)行沖擊波碎石。根據(jù)結(jié)石部位選擇合適的體位，輸尿管和膀胱結(jié)石患者取俯臥位，電壓13~15 kV，沖擊次數(shù)2000~2500次；腎結(jié)石患者取仰臥位，電壓11~12 kV，沖擊次數(shù)1500~1800次。術(shù)后囑患者多飲水，適當(dāng)活動，常規(guī)給予抗炎、解痙、利尿等治療，并給予口服結(jié)石通片， 每次5片，每日3次，促進(jìn)粉碎的結(jié)石排出。根據(jù)治療效果確定是否再次碎石治療，2次碎石操作間隔7~10 d。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腎絞痛、血尿等臨床癥狀消失，肉眼可見結(jié)石排出，B超、X線片或靜脈腎盂造影檢查顯示結(jié)石消失；好轉(zhuǎn)：腎絞痛癥狀消失，仍有腰腹酸脹、隱痛，尿檢提示有少量紅細(xì)胞，B超、X線片或靜脈腎盂造影顯示結(jié)石變小或位置下移；無效：臨床癥狀和體征均無改善，B超、X線片或靜脈腎盂造影顯示結(jié)石無變化[2]?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組286例患者中，1次碎石成功179例，占62.59%，2次成功54例，占18.88%，3次成功34例，占11.89%，無效19例，占6.64%。治愈216例，好轉(zhuǎn)51例，無效19例，總有效率為93.36%。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，女性發(fā)生率明顯低于男性[3]，可能與性激素有關(guān)，因為雌激素可以增加枸櫞酸鹽排出，減少尿石形成。青壯年是尿石癥的高發(fā)人群，與活動量大、性激素分泌多等因素有關(guān)[4]。本組18~50歲患者166例，占90.71%。泌尿系結(jié)石包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂胺、胱氨酸和含鈣尿酸結(jié)石五種類型，體外沖擊波容易擊碎的是磷酸鈣結(jié)石和磷酸鎂胺結(jié)石，不易擊碎是胱氨酸結(jié)石，而草酸鈣結(jié)石和含鈣尿酸結(jié)石介于兩者之間。泌尿系結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是血尿、腎區(qū)絞痛，結(jié)石梗阻嚴(yán)重者會導(dǎo)致腎盂積水、腎功能障礙。泌尿系結(jié)石的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、體外沖擊波碎石等，藥物治療對較大的結(jié)石難以奏效，而手術(shù)治療創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高。體外沖擊波碎石因其定位準(zhǔn)確、副作用少、恢復(fù)快、費用低、療效好、患者安全且無痛苦等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療[5]，并發(fā)展成為大多數(shù)泌尿系結(jié)石的首選治療方法[6]。

體外沖擊波碎石的機制：體外沖擊波包括短時高而窄的正壓波和達(dá)到峰值后緊接著出現(xiàn)的寬而低的負(fù)壓波，結(jié)石粉碎主要依靠擊中結(jié)石的有效能量[7]。結(jié)石粉碎是多種機制共同作用的結(jié)果，并且與結(jié)石的強度、密度、韌性等物理特性有很大關(guān)系。目前體外沖擊波碎石的具體機制包括：（1）張力和剪切力理論：沖擊波使結(jié)石內(nèi)部產(chǎn)生壓力差而出現(xiàn)沖擊波反射，沖擊波反射產(chǎn)生的張力和剪切力使結(jié)石碎裂[8]；（2）碎裂和剝落理論：沖擊波在結(jié)石內(nèi)傳播到遠(yuǎn)側(cè)界面時會被反射回來，其壓力波轉(zhuǎn)化為張力波使結(jié)石碎裂和剝落；（3）準(zhǔn)靜態(tài)擠壓理論：當(dāng)沖擊波焦斑的橫向直徑≥結(jié)石直徑，且沖擊波峰值壓力<35 MPa時，沖擊波會包圍在結(jié)石表面，并在結(jié)石外周與結(jié)石長軸方向之間產(chǎn)生壓力梯度，造成一個環(huán)狀面壓縮或擠壓而導(dǎo)致結(jié)石沿長軸碎裂；（4）空化效應(yīng)：沖擊波在負(fù)壓階段還會圍繞結(jié)石產(chǎn)生空化效應(yīng)而使結(jié)石出現(xiàn)裂紋；（5）動態(tài)擠壓理論：結(jié)石可被內(nèi)部產(chǎn)生的被后界面擠壓力產(chǎn)生的剪切波擊碎；（6）動態(tài)疲勞理論：在沖擊波的反復(fù)沖擊下，結(jié)石內(nèi)部可以產(chǎn)生大量細(xì)微裂縫，其逐漸延伸合并可形成大的碎裂線，從而導(dǎo)致整個結(jié)石完全粉碎[8]。

決定體外沖擊波碎石治療效果的關(guān)鍵是：掌握好適應(yīng)證、做好碎石前準(zhǔn)備、準(zhǔn)確定位、碎石后患者輔助排石的配合和并發(fā)癥的處理[9]。病例選擇關(guān)系到體外沖擊波碎石的療效，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，本組患者的入選標(biāo)準(zhǔn)是腎結(jié)石直徑≤25 mm或表面積≤300 mm2，輸尿管結(jié)石直徑≤15 mm。對于結(jié)石以下存在尿路梗阻患者和包裹性結(jié)石患者則予以剔除。要根據(jù)每個患者結(jié)石的大小、部位、結(jié)石時間長短的不同，選用合適的治療方案[10]。體外沖擊波碎石前應(yīng)用超聲檢查不但可以發(fā)現(xiàn)X線檢查能夠顯示的陽性結(jié)石，還能發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的陰性結(jié)石，了解輸尿管結(jié)石梗阻所致腎積水的程度。碎石時應(yīng)用超聲可以準(zhǔn)確定位，引導(dǎo)體外沖擊波碎石，并且術(shù)后隨訪方便，因此超聲檢查是泌尿系結(jié)石術(shù)前診斷、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后隨訪的首選方法[11]。碎石治療中要密切觀察，如有移動應(yīng)及時調(diào)整定位，尋找大的碎石顆粒，盡可能將結(jié)石粉碎至最小顆粒，對較大且不易粉碎的結(jié)石，應(yīng)采取分次碎石的原則，反對采取盲目增加治療能量或沖擊次數(shù)提高碎石療效的做法[12]。術(shù)后要根據(jù)患者的結(jié)石部位、大小、年齡、結(jié)石排出情況決定活動量和活動方式，促進(jìn)結(jié)石排出。對于腎盂、輸尿管內(nèi)的中、小結(jié)石，適當(dāng)增加活動量可促進(jìn)結(jié)石碎屑排出；對于腎內(nèi)較大結(jié)石，在碎石后可適當(dāng)減少活動量，以利于碎石逐漸排出，避免結(jié)石屑大量涌出而形成石街；對于腎下極的結(jié)石，結(jié)石碎屑排出比較困難，可指導(dǎo)患者做頭低腳高的運動，借助重力促使碎石進(jìn)入腎盂、輸尿管[13]。部分患者因合并有其他疾病活動不便或不能劇烈運動，碎石治療后不能通過主動運動的方式使碎石顆粒排出，可以通過改變體位、被動運動或中頻推按排石等手段促使碎石顆粒排出[14]。本組資料顯示應(yīng)用超聲定位體外沖擊波治療泌尿系結(jié)石1次碎石成功率62.59%，2次成功率18.88%，3次成功率11.89%，治療的總有效率為93.36%，說明應(yīng)用超聲定位體外沖擊波治療泌尿系結(jié)石臨床療效顯著。

碎石治療的并發(fā)癥情況：（1）血尿：碎石治療后會幾乎所有都會出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，尤其是腎結(jié)石患者血尿更明顯，出現(xiàn)血尿的原因主要是沖擊波直接損傷到了腎臟、腎盂和腎盞黏膜，也與碎石過程中結(jié)石沖撞損傷輸尿管粘膜導(dǎo)致出血有關(guān)[2]。肉眼血尿一般會在術(shù)后3 d左右消退，無需特殊處理。（2）疼痛或絞痛：碎石治療后可出現(xiàn)下腹部、會陰部疼痛或絞痛，可能與碎石后碎石屑排出時刺激輸尿管、膀胱或尿道黏膜，引起輸尿管、膀胱或尿道肌肉痙攣有關(guān)。本組有5例患者碎石治療后出現(xiàn)不同程度的疼痛或絞痛，經(jīng)臥床休息，解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、利尿等治療后均緩解。（3）輸尿管石街形成：石街是指大量的結(jié)石碎屑在輸尿管內(nèi)堆積成串的現(xiàn)象[15]，直徑大于1.5 cm腎結(jié)石碎石治療后都有可能形成石街[16]，結(jié)石越大越容易發(fā)生石街。采取以下措施可預(yù)防石街形成過長：結(jié)石直徑最大不宜超過2.5 cm；分次治療，先治療腎孟腎盞有空余的一側(cè)；留置雙導(dǎo)尿管；減少患者的活動量[17]。本組無1例患者出現(xiàn)輸尿管石街。（4）皮膚損傷：治療時患者緊張、耦合劑涂抹不均勻或過少均可使皮膚與水囊未完全接觸而導(dǎo)致皮膚損傷，電極放電次數(shù)過多、間隙變大，沖擊波能量過高，水囊內(nèi)空氣未排盡也可引起皮膚損傷。本組5例出現(xiàn)皮膚損傷，表現(xiàn)為局部皮膚紅斑，無水皰，均未予特殊處理，2~4 d后消褪。（5）感染：沖擊波和碎石屑可引起局部組織損傷，碎石后結(jié)石內(nèi)細(xì)菌釋放入尿液可引起尿路感染，細(xì)菌經(jīng)損傷組織間隙侵入血液可引起菌血癥和敗血癥。本組有2例患者出現(xiàn)尿路感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、尿急、尿頻、尿痛、腰痛、畏寒等，經(jīng)抗感染、增加營養(yǎng)等治療4~9 d后均治愈。

采取降低體外沖擊波碎石頻率和逐級增能、分步治療的措施可以明顯提高碎石療效，減輕副作用。沖擊波頻率的碎石機制與一般的結(jié)石破碎和組織損傷機制不同，在結(jié)石碎裂過程中，空化氣泡在結(jié)石的表面崩解并起到削切小碎石的作用，而這些碎石因為體積太小，不能被沖擊波產(chǎn)生的結(jié)石內(nèi)部剪切力和張力擊碎，沖擊波負(fù)壓階段的振幅和持續(xù)時間決定了空化作用的強弱，高頻率沖擊波碎石時，脈沖間期空泡的崩解會產(chǎn)生很多新氣泡，這些氣泡增加累積降低了沖擊波的負(fù)壓，從而減弱了后續(xù)沖擊波的空化效應(yīng)。所以在高頻率沖擊波碎石時，空泡形成越多，碎石效果越差。多個臨床試驗和Meta分析證實與120次/min的碎石頻率相比，60次/min的碎石頻率可顯著提高碎石效果，減少組織損傷[18-19]。60~80次/min的碎石頻率效果優(yōu)于120次/min，當(dāng)結(jié)石直徑>10 mm時尤其明顯。防止體外沖擊波碎石導(dǎo)致的組織損傷最簡單的辦法就是降低碎石頻率。逐級增能是指在體外沖擊波碎石治療時逐漸增加沖擊波的強度，使患者在無需麻醉的情況下逐漸適應(yīng)碎石治療。這種方法是將總的沖擊波數(shù)量分成兩個或兩個以上步驟，動態(tài)增加壓力輸出。逐級增能的碎石方法不但能提高碎石效果，而且可以減少由于血管收縮引起的腎臟損傷，降低血腫率。與24 kV直接沖擊2000次相比，經(jīng)24 kV沖擊波預(yù)處理100次以后，再以24 kV沖擊波治療2000次結(jié)果無差異，而經(jīng)18 kV沖擊波預(yù)處理100次以后，再以24 kV沖擊波治療2000次，則可以明顯減少損傷范圍。逐級增能起到保護(hù)作用的關(guān)鍵是在兩個治療劑量之間插入了一個約3 min的短暫停頓[7]。因此較好的治療方法是采用輕-中度沖擊波壓力和盡可能低的頻率，同時在初次碎石后給予短暫停頓，增加結(jié)石效果和減少腎損傷[20]。

綜上所述，采用超聲定位體外沖擊波碎石治療治療泌尿系結(jié)石具有定位準(zhǔn)確，操作簡便，臨床療效確切，副作用少，術(shù)后恢復(fù)快，費用低等優(yōu)點，值得臨床中推廣應(yīng)用。

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