錢(qián)銳鋒，陳永權(quán) (皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

1 病歷摘要

患者，男，20歲，因食道異物后突發(fā)胸痛胸悶6 h入院，入院時(shí)神志清楚，精神可，無(wú)創(chuàng)血壓為100/65 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)，HR92次/min。急查ECG未見(jiàn)明顯異常。急查血常規(guī)WBC 21．2×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)17．8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 84%，RBC 4．42 × 1012/L，Hct 0．41，Hb 140 g/L，PLT 233×109/L，凝血功能正常。胸部CT提示:中至大量心包積液;食道入賁門(mén)處異物影。入院診斷:食道異物;心包積液;心臟破裂(可疑)。患者在做完胸部CT檢查后即出現(xiàn)急性病容，神志淡漠，皮膚黏膜蒼白濕冷，脈搏細(xì)速。擬急診行:心包探查加食道異物取出加食道修補(bǔ)術(shù)。

入室后開(kāi)放外周靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)，局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，有創(chuàng)Bp90/55 mm Hg，HR115次/min，SpO298%，開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，面罩給氧祛氮，輔助呼吸，靜脈注射咪達(dá)唑侖 2 mg、芬太尼 0．2 mg、依托咪酯 16 mg、維庫(kù)溴銨8 mg，3 min后可視喉鏡輔助下行氣管插管，聽(tīng)診在位后固定導(dǎo)管，接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸。右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，縫線固定并測(cè)壓，CVP8 mm Hg。手術(shù)開(kāi)始前靜脈持續(xù)泵注異丙酚3～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼 0．05～0．2μg/(kg·min)。手術(shù)開(kāi)始時(shí)有創(chuàng) Bp降至46/38 mm Hg，HR 145次/min，CVP升至16 mm Hg，手術(shù)醫(yī)生決定先行體外循環(huán)下心包探查。加快補(bǔ)液輸入乳酸鈉林格1 500 ml和羥乙基淀粉(萬(wàn)汶)500 ml，同時(shí)緊急取血RBC5 u和血漿600 ml，配置去甲腎上腺素和腎上腺素并以0．05μg/(kg·min)泵注，有創(chuàng)Bp逐漸恢復(fù)至 90～100/50～60 mm Hg，HR降至 100～110次/min。急查動(dòng)脈血?dú)馓崾?pH7．40，PaCO235 mm Hg，PaO2487 mm Hg，K+3．7 mmol/L，Na+139mmol/L，Glu 10．8 mmol/L，Lac4．0 mmol/L，HCO-321．7 mmol/L，BE-3．1 mmol/L，Hb115g/L，Hct37%，測(cè) ACT 生理值 117s。靜脈推注低分子肝素鈉3 mg/kg 4分鐘后查ACT980s，分別行下腔靜脈、上腔靜脈和主動(dòng)脈插管，連接體外循環(huán)機(jī)，行體外循環(huán)，降溫后冠脈灌注停跳液使心臟停跳，探查發(fā)現(xiàn)后縱膈中見(jiàn)一金屬鋼絲，小心取出，長(zhǎng)3 cm，直徑0．5 mm;同時(shí)發(fā)現(xiàn)右室后壁破裂，有活動(dòng)性出血，遂行心室修補(bǔ)，復(fù)溫調(diào)整酸堿平衡及電解質(zhì)，開(kāi)放升主動(dòng)脈后自動(dòng)復(fù)跳，血壓平穩(wěn)后魚(yú)精蛋白拮抗肝素，體外循環(huán)共30 min。關(guān)胸后，患者左側(cè)臥位，右剖胸探查食道，見(jiàn)食道下端距賁門(mén)約3 cm處前壁一直徑0．5 mm小孔，未予修補(bǔ)，食管床置管引流，并經(jīng)鼻留置胃管減壓。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4．5 h，術(shù)畢帶管入ICU。術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，在ICU停留2天，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 討論

食道全長(zhǎng)有3個(gè)生理性狹窄，是異物易滯留部位，但根據(jù)異物性狀的不同，可發(fā)生于食道的各段［1］。食道異物的并發(fā)癥因異物的性質(zhì)及損傷的部位而各異，其中以損傷主動(dòng)脈或心臟而最為危急［2］。食道異物致心臟破裂的病例較少見(jiàn)，由于術(shù)前急查CT顯示中至大量心包積液，食道入賁門(mén)處異物影，所以考慮可能有食道穿孔并致心臟破裂可能，未行食道鏡取異物而果斷行開(kāi)胸探查，節(jié)省了搶救時(shí)間。食道異物的麻醉方法可根據(jù)病史、年齡、異物性狀、有無(wú)并發(fā)癥、患者的全身情況和取異物的方式來(lái)選擇。對(duì)于體積不大、外形規(guī)則而又無(wú)銳利邊緣的異物，患者全身狀況許可，且無(wú)并發(fā)癥時(shí)可在黏膜表面麻醉或基礎(chǔ)麻醉下由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師在食道鏡下取出異物［3］。但對(duì)邊緣銳利或較大不規(guī)則的異物，或是患者不能耐受或配合，或是合并并發(fā)癥而需要手術(shù)時(shí)，則選用全身麻醉為宜［4］。毫無(wú)疑問(wèn)，本例患者選擇氣管插管全身麻醉最為安全。麻醉前先行左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并測(cè)CVP。誘導(dǎo)時(shí)宜選擇對(duì)心血管系統(tǒng)影響小的麻醉藥，Maxwell等認(rèn)為氯胺酮對(duì)靜脈回流的影響較依托咪酯小［5］，作為誘導(dǎo)藥較為合適，但筆者認(rèn)為氯胺酮會(huì)增加胃內(nèi)壓，會(huì)使反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。手術(shù)開(kāi)始時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓降低而CVP快速升高且心率增快，提示心臟壓塞可能，此時(shí)緊急打開(kāi)心包解除心臟壓塞是搶救成功的關(guān)鍵，但同時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)盡量縮短低灌注的時(shí)間，可通過(guò)輸血補(bǔ)液同時(shí)靜脈泵注腎上腺素和或去甲腎上腺素以維持重要臟器的灌注壓［6］。在心臟壓塞未解除前應(yīng)采用低潮氣量快頻率的方式進(jìn)行控制呼吸，從而減少中心靜脈壓的增加幅度［7］。術(shù)中定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整酸堿平衡和電解質(zhì)。此外，開(kāi)放多條靜脈通道，備足量血，預(yù)備自體血回收裝置和體外循環(huán)裝置也十分重要。

食道異物是臨床常見(jiàn)的急重癥，對(duì)其并發(fā)癥及時(shí)準(zhǔn)確的診治至關(guān)重要，麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)多方因素權(quán)衡，對(duì)麻醉藥物的選擇和對(duì)患者狀態(tài)的評(píng)估和及時(shí)處理為成功搶救患者的生命和減少術(shù)后并發(fā)癥提供了有力的保障。

［1］ 蔣衛(wèi)群．內(nèi)鏡下診治食道異物122例分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(5):76．

［2］ 劉 暉，王建剛，張曉彤，等．食管異物1252例臨床分析［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12(4):669．

［3］ 曾維琳．胃鏡診治食道異物39例分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(17):2654．

［4］ 蒲一平，駱文龍，吳家廉，等．食道異物取出術(shù)麻醉方式的臨床研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2002，31(8):711．

［5］ Maxwell BG，Harrington KB，Kelly NE，et al．Anesthetic management for reentry sternotomy in a patient with a full stomach and pericardial tamponade from left ventricular rupture［J］．Annals of Cardiac Anaesthesia，2013，16(1):51．

［6］ Grocott HP，Gulati H，Srinathan S，et al．Anesthesia and the patient with pericardial disease［J］．Canadian Journal of Anesthesia，2011，58(10):952．

［7］ Neema PK，Shah H，Ssethuraman M，et al．Pericardial tamponade after left posterolateral thoracotomy for left upper lobectomy for pulmonary aspergilloma［J］．Annals of Cardiac Anaesthesia，2011，14(2):111．