洪漢利，陳統(tǒng)清，許玉燕，孔耀中 (廣東省佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

腎病綜合征是一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，常見并發(fā)癥有感染、血栓栓塞、急性腎衰竭、蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂等［1］，但并發(fā)腸梗阻國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，我科2011年4月收治1例腎病綜合征并發(fā)低位小腸梗阻患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者男，59歲，因“反復(fù)雙下肢水腫1年，再發(fā)20天”入院，患者1年前因雙下肢水腫在我科住院，查24小時(shí)尿蛋白定量6．96 g，血白蛋白16．1 g/L，診斷“腎病綜合征”。腎穿刺活檢病理報(bào)告示“局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎”，予以標(biāo)準(zhǔn)劑量激素治療，逐漸減量，3個(gè)月前患者自行停用激素，20天前漸出現(xiàn)尿少，每天尿量600 ml左右，水腫逐漸加重，間出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。入院查體:T36．6°C，BP105/65 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)，慢性病容，心肺聽診未見異常，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音存在，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查:WBC6．96×109/L，Hb76 g/L，Scr 284 μmo/L，血 白 蛋 白 12 g/L，總 膽 固 醇9．73 mmol/L，三酰甘油 3．44 mmol/L，血鉀 4．986 mmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量8 g，尿液分析蛋白3+，潛血+，透明管型3 個(gè)/LPF，入院后予以潑尼松(30 mg/d)、賽可平(0．25 g，2次/d)、泰嘉抗血小板、速碧林抗凝、來(lái)適可降脂、益比奧糾正貧血、輸白蛋白及利尿消腫對(duì)癥治療，患者尿量逐漸增多，雙下肢浮腫基本消退，2周后患者尿量減少，腹脹逐漸加重，無(wú)腹痛，無(wú)肛門排氣及排便，行腹平片檢查示小腸低位梗阻，全腹CT示小腸低位梗阻及大量腹水，腹水培養(yǎng)陰性，腹水常規(guī)WBC163×106/L，李凡它試驗(yàn)陰性，腹水生化氯化物113．59 mmol/L，葡萄糖 6．74 mmol/L，總蛋白 19．2 g/L，腹水腺苷脫氨酶3 IU/L，即予以禁食、胃腸減壓、深靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、腹腔穿刺引流腹水、清潔灌腸、補(bǔ)充白蛋白、血液透析等治療，1周后患者大便恢復(fù)正常，腸梗阻解除，但尿量仍偏少，每天尿量200～500 ml/d，患者出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)透析治療。

2 討論

腸梗阻是外科常見急腹癥之一，主要表現(xiàn)為腹脹腹痛、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便，根據(jù)有無(wú)血運(yùn)障礙，可分為單純性及絞窄性兩大類，單純性腸梗阻如診治不及時(shí)，很可能發(fā)展為危及生命的絞窄性腸梗阻，且誤診率高達(dá)31% ～70%［2］。

腸梗阻常見于外科手術(shù)后腸粘連、腹膜炎、腸道腫瘤［3］，并發(fā)于腎病綜合征報(bào)道較少，是腎病綜合征極少見的一個(gè)并發(fā)癥，本例患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷腸梗阻明確，該患者無(wú)腹部手術(shù)史，全腹CT未見腸道腫瘤占位，亦無(wú)原發(fā)性腹膜炎典型臨床表現(xiàn)，分析患者臨床資料，考慮其與腎病綜合征有關(guān)，但具體原因尚不明確，原因可能如下:①嚴(yán)重低蛋白血癥導(dǎo)致全身水腫，胸腹腔積液，本例患者大量腹水，極有可能出現(xiàn)腸道水腫，導(dǎo)致腸道動(dòng)力下降。②腎病綜合征患者由于嚴(yán)重低蛋白血癥導(dǎo)致水分外滲而致血容量減少，腸道血供相應(yīng)減少，影響腸道動(dòng)力。③腎病綜合征患者血液呈高凝狀態(tài)［4］，可能出現(xiàn)腸系膜下靜脈微血栓形成，導(dǎo)致腸道血運(yùn)障礙。④大量腹水，腸道浸泡于腹水中，可能出現(xiàn)腸系膜扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸道血運(yùn)障礙。

治療主要針對(duì)可能導(dǎo)致腸梗阻的以上原因進(jìn)行綜合治療:①禁食、胃腸減壓、灌腸、改善腸道動(dòng)力。②間斷腹腔穿刺引流腹水，減輕腹脹癥狀。③血液透析加強(qiáng)超濾，減輕腸道水腫。④補(bǔ)充人血白蛋白，全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，提高血漿膠體滲透液，減輕血管外滲。⑤針對(duì)患者高凝狀態(tài)予以低分子肝素抗凝治療，并給予降脂治療。⑥針對(duì)原發(fā)病治療，繼續(xù)予以激素加賽可平治療。通過(guò)以上治療，1周后患者肛門排氣排便恢復(fù)，腸梗阻解除，通過(guò)該病例筆者得出經(jīng)驗(yàn):腎病綜合征大量腹水患者我們需早期預(yù)防腸梗阻的發(fā)生。

［1］ 陸再英．內(nèi)科學(xué)［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:513-522．

［2］ 呂 樺，王在同．老年癌性結(jié)直腸梗阻診治體會(huì)-附58 例臨床分析［J］．中華胃腸外科雜志，1999，2(2):88．

［3］ 徐 斌，周振理．腸梗阻病因及治療分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(14):3011．

［4］ 王海燕．腎臟病學(xué)［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:940-960．