彭煉君，楊曉蓉，羅偉萍 (四川省宜賓市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 宜賓 644000)

臨床護(hù)理路徑是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一組成員制定的一種照顧模式，它使患者從入院到出院按一定模式接受治療和護(hù)理，其功能是運(yùn)用流程圖的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，具有科學(xué)性和實(shí)用性，從而提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量［1］。隨著骨科胸腰椎手術(shù)的日益增多，我院手術(shù)室從2012年起將臨床護(hù)理路徑用于胸腰椎手術(shù)俯臥位的擺放中，并取得滿意效果，現(xiàn)將我們的實(shí)施方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共60例患者，其中男38例，女22例，年齡15～65歲。25例為腰椎間盤突出癥，有35例為胸腰椎爆裂骨折，均行經(jīng)后路切開胸腰椎減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。全部采用氣管插管全身麻醉和擺放俯臥位。

2 護(hù)理程序步驟

2.1 評估:評估是護(hù)理程序的第一步，護(hù)理人員首先要了解患者的基本情況，術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前訪視。①閱讀病歷，了解患者一般資料姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等。②收集患者臨床資料:術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果;有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等。③了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。④對患者進(jìn)行健康教育，介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性，有專家指出，術(shù)前健康教育有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［2］。

2.2 診斷:在評估的基礎(chǔ)上，將收集到的資料進(jìn)行分析，根據(jù)不同的情況找出存在的問題，列出護(hù)理診斷，這是護(hù)理程序中關(guān)鍵的一步。如一個腰椎爆裂骨折下肢不全癱的患者，可下“潛在脊髓再損傷”的護(hù)理診斷。對大便失禁的患者，可下“潛在皮膚完整性受損”的護(hù)理診斷等。

2.3 計(jì)劃:根據(jù)患者的病情(有無癱瘓、大小便失禁)、胖瘦、手術(shù)時間等制定護(hù)理計(jì)劃。如患者下肢癱瘓，在擺體位時必須做到動作協(xié)調(diào)一致，使脊柱呈軸線翻轉(zhuǎn)，避免對脊髓造成再損傷。如一個特別肥胖的患者，我們要多準(zhǔn)備海綿墊，才能使患者的胸、腹懸空，不致影響呼吸、加重術(shù)中出血和受壓等。

2.4 實(shí)施:護(hù)士實(shí)施護(hù)理計(jì)劃要有高度的責(zé)任心，針對不同患者及不同的病情進(jìn)行實(shí)施。

2.4.1 認(rèn)真查對:認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度是成功手術(shù)的第一步，也是預(yù)防錯誤手術(shù)的重要關(guān)卡?；颊呷胧中g(shù)室，麻醉前巡回護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師對患者進(jìn)行確認(rèn)，對手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所需要的體位認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行三方核查，嚴(yán)防接錯患者、開錯部位等嚴(yán)重事故發(fā)生。

2.4.2 擺體位前的準(zhǔn)備:用物的準(zhǔn)備:根據(jù)患者的體重，身高準(zhǔn)備相應(yīng)大小的頭圈1個，胸墊1個，髂棘方墊2個，膝關(guān)節(jié)墊1個，腳踝大方墊1個，小腿軟墊1個，上下肢約束帶3條，擱手板2個安置在手術(shù)床兩側(cè)。調(diào)整好手術(shù)床，使C臂機(jī)能照到所需節(jié)段。并將頭圈交給麻醉師，將所有體位墊放于床下?；颊叩臏?zhǔn)備:全身麻醉完畢后，①眼部保護(hù)。給患者雙眼涂上四環(huán)素或金霉素眼膏，或者用凡士林紗布覆蓋，使上下瞼合攏，用膠布將眼瞼貼緊，防止俯臥位后眼球外凸，角膜干燥及消毒液流入眼內(nèi)。②將尿袋掛于床邊(輸液肢體的對側(cè))，放干凈尿液。③檢查患者身上的電極并安置在不會受壓的部位。

2.4.3 擺體位:人員由麻醉師、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生和助手共4～5人組成，(以輸液肢體在左上肢為例)，全身麻醉后，麻醉師站在頭側(cè)負(fù)責(zé)觀察患者，保護(hù)氣管插管，托住頭頸部，巡回護(hù)士站在患者右側(cè)，以便在翻轉(zhuǎn)患者時保護(hù)靜脈通道，手術(shù)醫(yī)生及助手分別位于患者的左側(cè)托扶背部、腰部及下肢，由巡回護(hù)士發(fā)出開始口令，大家各司其職，動作協(xié)調(diào)一致，將患者平移至左側(cè)床邊，一起將患者翻轉(zhuǎn)右側(cè)臥，一起抬起患者并翻轉(zhuǎn)，此時巡回護(hù)士迅速將海綿墊分別墊于床單下，胸下墊一大方墊與肩平，髂棘兩側(cè)各墊一個方墊，使胸腹部和男性患者的外生殖器呈懸空狀，保持胸腹部呼吸運(yùn)動不受限制，同時避免因壓迫下腔靜脈至回流不暢而引起低血壓。，雙膝下墊一軟墊，雙足部墊一大軟墊，使踝關(guān)節(jié)自然彎曲下垂，防止足背過伸，引起足背神經(jīng)拉傷，小腿上放一海綿墊約束帶固定。麻醉師將患者頭偏向一側(cè)，置頭圈保護(hù)耳廓不受壓。雙上肢向前屈曲，置于頭的兩側(cè)，用束臂帶固定于擱手架上，鋪蓋中包布，使上肢與金屬頭架隔開，避免使用電刀時灼傷。注意翻轉(zhuǎn)體位時要將患者脊柱保持在同一縱軸轉(zhuǎn)動，避免牽拉或損傷。

2.4.4 檢查調(diào)整:體位擺好后，趁醫(yī)生洗手的空隙，巡回護(hù)士再次對體位逐一檢查調(diào)整，①檢查眼睛、耳朵是否受壓，調(diào)整好頭圈的位置。②女性患者檢查乳房是否放在體位墊的空洞處。③檢查腹部是否懸空。④男性患者檢查外生殖器是否懸空。⑤檢查足尖是否懸空。⑥檢查雙上肢外展的角度是否合適、是否影響醫(yī)生的操作，并作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。⑦檢查輸液是否通暢。⑧最后將床單拉平整壓在床墊下。⑨手術(shù)中還要檢查體位墊有無移位，每半小時或1小時托起頭部1次，緩解局部壓力，以保護(hù)雙眼。只有做到這樣，才能保證患者俯臥位的安全，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結(jié)果

我們科將臨床護(hù)理路徑用于胸腰椎手術(shù)俯臥位的擺放中，在擺放體位時，既要符合手術(shù)操作的要求，使患者舒適、安全，無并發(fā)癥，又不能影響患者的正常呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能。本組60例患者中，無一例并發(fā)癥發(fā)生，確保了手術(shù)室患者的體位安全。同時，手術(shù)時間平均提前10～15 min，為患者縮短了麻醉時間，也節(jié)約了麻醉費(fèi)用。手術(shù)醫(yī)生和患者的滿意度均得到明顯提高。

4 小結(jié)

臨床護(hù)理路徑是一個綜合的、動態(tài)的、連續(xù)的過程，是科學(xué)的工作方法。在胸腰椎手術(shù)俯臥位的擺放中，巡回護(hù)士根據(jù)臨床路徑有計(jì)劃、有步驟的對患者進(jìn)行俯臥位的擺放與護(hù)理［3］，能夠有效地預(yù)防手術(shù)室俯臥位并發(fā)癥的發(fā)生，提高工作效率以及醫(yī)生和患者的滿意度［4］，達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。評價是臨床護(hù)理路徑的最后步驟，其目的是分析效果。通過評價，護(hù)士可以總結(jié)在護(hù)理過程中好的經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，是護(hù)理工作質(zhì)量上一個新的臺階。

［1］ 楊曉蘭，劉曉茹，呂 珍．臨床護(hù)理路徑在腦卒中后抑郁患者中的效果評價［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(5):2833．

［2］ 蘇秀琴．臨床路徑在骨科患者健康教育中的應(yīng)用及效果評價［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2006，7(22):30．

［3］ 吳清時，陳彩琴．臨床護(hù)理路徑在乳癌患者中的應(yīng)用效果［J］．廣東醫(yī)院，2005，26(9):130．

［4］ 田丹生，徐小明，劉 哲．臨床護(hù)理路徑在前列腺良性增生手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(6c):22．