鄒紅雁，田海英，肖曉玉 (吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130000)

壓瘡的發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的主要指標之一。有關(guān)資料報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2．5% ～8．8%，甚至高達11．6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25% ～85%，且8%與死亡有關(guān)［1］。壓瘡是可以預(yù)防的。壓瘡是指身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。而晚期腫瘤患者長期臥床、惡液質(zhì)、活動受限，特別是經(jīng)過放化療后的患者身體極度衰弱，機體消耗大于攝入，全身營養(yǎng)不良，低蛋白水腫，同時抵抗力下降，是壓瘡的高危人群。

1 臨床資料

2011年10月～2012年10月對我科20例晚期腫瘤臥床患者實施壓瘡預(yù)防，其中男11例，女9例，年齡45～91歲，平均68歲。進行Braden評分，對于中度危險和高度危險的腫瘤患者，采取有效的護理措施，能夠降低壓瘡率。

2 壓瘡發(fā)生的因素分析

2.1 局部因素

2.1.1 垂直壓力:壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當持續(xù)性垂直壓力超過毛細血管時，即可阻斷毛細血管對組織的灌注，致使氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝廢物排進受阻，導(dǎo)致組織發(fā)生缺血、潰爛或壞死。垂直壓力常見于長時間端坐呼吸的肺癌晚期患者。

2.1.2 摩擦力:摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。在組織受壓缺血的情況下，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，皮膚擦傷后，受潮濕、感染而易發(fā)生壓瘡。

2.1.3 剪切力:剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產(chǎn)生的進行性相對位移而引起，與體位關(guān)系甚為密切。剪切力發(fā)生時，因由筋膜下及肌肉突出供應(yīng)皮膚的毛細血管被牽拉，扭曲、撕裂、阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應(yīng)。引起血液循環(huán)而發(fā)生深層組織壞死，形成剪切力性潰瘍。

2.1.4 局部皮膚潮濕或排泄物刺激:皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液及各種滲出引流液的刺激，皮膚的抵抗力下降、削弱了皮膚的屏障性能;尿液和糞便的化學(xué)物質(zhì)刺激，使皮膚容易繼發(fā)感染。

2.2 全身因素:感覺或運動障礙、營養(yǎng)不良、血液循環(huán)差、消瘦等都是壓瘡發(fā)生的高危因素。

2.3 相關(guān)因素

2.3.1 年齡:老年患者心臟血管功能減退，毛血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。

2.3.2 吸煙:煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。

2.3.3 應(yīng)激:臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高，應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂的內(nèi)穩(wěn)定遭破壞，組織的抗壓能力降低［2］。

2.4 方法:準確的預(yù)測和評估:積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，要求對患者發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量地結(jié)合分析［3］。用Braden壓瘡風(fēng)險評分法，分值越少，壓瘡發(fā)生的危險率越高。其內(nèi)容包括:感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6部分?？偡譃?～23分，評分＞18分，無危險，評估分數(shù)13～18分為中低度危險，床位懸掛“防壓瘡”警示標識，每天評估1次。記錄在壓瘡護理記錄措施記錄單上。評估分數(shù)≤12分為高度危險患者，極易發(fā)生壓瘡，床位懸掛“防壓瘡”警示標識，每3天評估1次，執(zhí)行護理措施，記錄在壓瘡護理措施記錄單上。實施重點護理和重點監(jiān)控。全身營養(yǎng)狀況其中包括，身高和體重的測量，血清生化指標，紅細胞等。

3 護理

3.1 建立翻身卡:翻身的頻率應(yīng)取決于患者的需求和以下因素:患者的健康狀況，壓瘡所處的位置，皮膚整體情況和患者接受的程度，為患者制訂相應(yīng)的翻身計劃，高?；颊叻淼臅r間間隔視患者病情及局部受壓處皮膚狀況而定，一般每2小時翻身1次，必要時每30分鐘翻身1次，翻身時需注意掌握翻身技巧，并根據(jù)人體力學(xué)原理，合理擺放體位以減輕局部壓力，盡量減少骨突處長時間受壓。

3.2 根據(jù)壓瘡分期的不同采取針對性的護理

3.2.1 Ⅰ期(淤血紅潤期):此期壓瘡皮膚已受損，局部不能按摩，防止進一步傷害。定時翻身，保持皮膚清潔干燥，加強營養(yǎng)，壓瘡創(chuàng)面合理使用敷料治療，局部可使用透氣性薄膜或水膠體敷料、減壓敷料加以保護。

3.2.2 Ⅱ期(炎性浸潤期):防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展，定時翻身，保護皮膚，補充營養(yǎng)，不能進食患者采用全胃腸外營養(yǎng)治療。清潔、消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，抽出水泡滲液，保留水泡處損傷外皮，根據(jù)創(chuàng)面類型選擇合適的敷料治療。

3.2.3 Ⅲ期(淺度潰瘍期):此期重點為清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，有助于準確地評估傷口。根據(jù)創(chuàng)面類型合理選用敷料治療。

3.2.4 Ⅳ期(壞死潰瘍期):此期除繼續(xù)加強淺度潰瘍期的護理外，還應(yīng)采取徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，清除焦痂和腐肉，有助于準確地評估傷口。根據(jù)創(chuàng)面類型合理選用敷料治療。

3.3 對肢體偏癱的患者翻身時應(yīng)注意

3.3.1 如患側(cè)在下方的仰臥位:患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展?；颊呦轮煺?，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊一個下肢充氣支具，背部擠放一個枕頭，軀干可依靠其上，取放松體位。

3.3.2 患側(cè)在上方的側(cè)臥位:患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，下面用充氣支具支持，健側(cè)上肢可以自由擺放?；紓?cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲，置于下肢充氣支具上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后放一個枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。

3.4 大小便失禁患者:應(yīng)及時擦洗皮膚、更換被污染的床單位，局部可涂凡士林軟膏，以保護、潤滑皮膚。但嚴禁在破潰的皮膚上涂抹;大汗淋漓、傷口引流液，可使用溫水和中性浴液為患者勤擦洗，勤更換衣褲、床單被套，使用皮膚保護劑。

3.5 飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者主要是采取少量多餐，保證蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、微量元素的合理供給，對無營養(yǎng)缺乏的患者，囑其繼續(xù)保持原有的飲食習(xí)慣。對不能經(jīng)口進食的患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管進行營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，可靜脈輸入脂肪乳、白蛋白、氨基酸等。根據(jù)病情選擇不同方法盡快恢復(fù)患者內(nèi)環(huán)境的平衡［3］。

3.6 心理護理:積極主動向患者及家屬介紹預(yù)防悲喜交集的基本知識和方法，使其了解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護理，掌握防壓瘡的知識技能，如減壓裝置的選擇、翻身技巧及皮膚清潔技巧等，積極參與預(yù)防壓瘡的護理活動。

4 結(jié)果

對20例腫瘤患者盡早積極采取預(yù)防壓瘡措施，綜合、動態(tài)、客觀、有效地評估壓瘡發(fā)生的高危人群、易患部位對壓瘡的預(yù)防起到積極的作用，也是有效預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。大大減少了患者患者壓瘡的發(fā)生率，保持了患者皮膚的完整性，減少了患者的痛苦，減輕了家屬的經(jīng)濟負擔(dān)。

5 小結(jié)

由于晚期腫瘤患者長期臥床，全身營養(yǎng)狀況差，又經(jīng)過放化療后免疫力下降，壓瘡是常見的并發(fā)癥，愈合較慢，所以壓瘡的護理在腫瘤科尤為得要，對患者作出正確評估，“以預(yù)防為主，立足整體，重視局部”的觀念，使壓瘡護理走向科學(xué)化，制度化、程序化和人性化［4］。制訂合理的護理計劃，營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，心理護理，來降低壓瘡的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量和存活。

［1］ 申羅英，葉 芳．壓瘡的防治及護理體會［J］．現(xiàn)代中西結(jié)合雜志，2005，14(13):1782．

［2］ 陳 萍，劉 慧，黃秋紅．晚期癌癥患者壓瘡的預(yù)防及護理［J］．護理研究，2009，23(10B):2684．

［3］ 徐依凡，馮 晶．壓瘡患者的護理現(xiàn)狀［J］．護理研究，2008，22(9C):2445．

［4］ 董曉江，呂巧蕓．壓瘡防治新進展［J］．護理研究，2010，24(6B):1516．