程元元 (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科一病區(qū)，安徽 合肥 230022)

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。肝硬化與糖尿病相互影響，使病情更加復(fù)雜。疾病的預(yù)后極其不良，護(hù)理的難度明顯增加。因此以臨床上的特點(diǎn)為依據(jù)，探討其護(hù)理要點(diǎn)?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇：我科從2010年4月～2013年6月共收治肝炎后肝硬化合并糖尿病患者68例，其中男48例，女20例。年齡18～76歲，平均55歲。全部病例均無糖尿病家族史，均是肝炎后診斷出糖尿病。都有不同程度的黃疸，其中有腹水伴感染的12例，消化道出血8例，肝性腦病8例，死亡3例。大多沒有糖尿病的“三多一少”癥狀。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組肝硬化的診斷符合2000年西安全國會(huì)議修訂定《病毒性肝炎防治指南》［1］。肝硬化時(shí)60% ～80%的患者糖耐量降低，10% ～30%的患者可有空腹血糖和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，成為臨床糖尿病，名為肝糖原性糖尿?。?］。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)及早治療：密切觀察病情時(shí)要注意：正確鑒定低血糖昏迷與肝昏迷。肝性腦病根據(jù)意識(shí)障礙程度分為四期：I期(前驅(qū)期)、Ⅱ期(昏迷前期)、Ⅲ期(昏睡期)和Ⅳ期(昏迷期)。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激和不適體位有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn)。深昏迷時(shí)各種腱反射消失，肌張力降低，撲翼樣震顫無法引出。通過導(dǎo)瀉、灌腸、口服乳果糖、靜脈滴注門冬鳥氨酸、谷氨酸鈉、乙酰谷酰胺等藥物進(jìn)行抗昏迷治療，癥狀可緩解。有無低血糖反應(yīng)：肝功能衰竭時(shí)對(duì)胰島素滅活作用減弱，胰島素在體內(nèi)蓄積發(fā)生低血糖反應(yīng)的可能性較大。如果患者突然有頭暈、大汗、乏力、惡心、心慌嚴(yán)重時(shí)意識(shí)喪失，此種情況宜考慮是否有低血糖發(fā)生。立即測血糖并及時(shí)補(bǔ)充糖分。所以臨床上宜正確鑒別低血糖昏迷與肝昏迷。

2.2 藥物治療的護(hù)理：通常情況下為避免明顯不良反應(yīng)發(fā)生肝硬化患者不宜口服降糖藥。肝硬化患者消化道癥狀重，食欲差，胃腸道不能吸收足夠的營養(yǎng)，同時(shí)伴有腹水、水腫。給予高熱量、高營養(yǎng)、低糖食物在肝細(xì)胞的修復(fù)和減輕水腫方面起著非常重大的作用和意義。臨床上多采用靜脈營養(yǎng)治療，現(xiàn)階段胰島素成為了治療糖尿病的首選藥物，在降血糖和促進(jìn)糖原合成發(fā)揮著不可低估的作用，可避免降糖藥物對(duì)肝臟的損害。護(hù)理中應(yīng)注意：①胰島素不能冷凍而需冷藏。②使用胰島素治療時(shí)抽藥要準(zhǔn)確，注射前詢問患者食欲。③根據(jù)胰島素的有效期，在注射胰島素15～30 min后需進(jìn)食。根據(jù)進(jìn)食情況記錄血糖，隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素劑量。④靜脈滴注胰島素時(shí)需均勻滴入，皮下注射時(shí)宜先在皮膚疏松部位，有計(jì)劃按順序輪換注射，以防注射部位組織硬化。注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以防注射部位感染。⑤合理安排輸液種類、順序和速度。血漿及人血白蛋白等液體在輸入足夠熱量后再輸入，避免能量消耗。對(duì)抗昏迷藥物及改善微循環(huán)的藥物輸注速度宜慢。此類藥物輸入過快易引起消化道反應(yīng)。⑥注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、過敏反應(yīng)。⑦肝硬化患者多用利尿劑，應(yīng)注意觀察尿量及低血鉀。

2.3 重視血糖監(jiān)測：監(jiān)測血糖是護(hù)理的關(guān)鍵。臨床護(hù)士宜對(duì)患者的早餐前空腹、三餐后和睡前血糖定時(shí)監(jiān)測，根據(jù)患者的具體情況合理調(diào)整監(jiān)測次數(shù)，當(dāng)血糖數(shù)值有明顯異常波動(dòng)時(shí)需立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理，對(duì)并發(fā)肝性腦病的患者更是要密切觀察。當(dāng)班護(hù)士要注意巡視，特別是夜間。肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，血糖不宜降得過低，空腹血糖控制在7～8 mmol/L為宜。

2.4 飲食指導(dǎo)：護(hù)士要與營養(yǎng)師、患者及家屬一起制訂個(gè)體化的飲食、治療計(jì)劃。重視食物的搭配，營養(yǎng)均衡。①少量多餐，定時(shí)定量，鼓勵(lì)進(jìn)食清淡，易消化食物。②對(duì)重癥患者或肝性腦病的患者每天供給5.02～6.69 kJ熱量。③對(duì)有腹水及水腫的患者應(yīng)限制水、鈉攝入。④對(duì)有食管、胃底靜脈曲張的患者以軟食為主。⑤對(duì)消化道出血的患者出血時(shí)暫禁食，出血停止24 h以后逐漸開放飲食。⑥對(duì)肝病病情較輕，無明顯厭食，納差的患者總熱量的計(jì)算與原發(fā)性糖尿病相同。蛋白質(zhì)1.0 g/(kg·d)，碳水化合物250～300 g/d，脂肪0.6～1.0 g/(kg·d)。三餐熱量分配：早1/5、中2/5、晚2/5。對(duì)肝病較重食欲明顯下降患者，由于一般狀況較差，一般不進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制，低熱量飲食可能會(huì)加重病情。⑦如患者有嘔吐或進(jìn)食量少時(shí)，再使用胰島素，應(yīng)注意加餐，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，定期監(jiān)測血糖。

2.5 注意加強(qiáng)心理護(hù)理：護(hù)士要了解患者的病情和心理情況。應(yīng)多關(guān)心、疏導(dǎo)患者，耐心傾聽患者的痛苦，與患者家屬、醫(yī)生多溝通、交流，共同做好心理護(hù)理。明確告訴患者，生活作息規(guī)律，積極配合治療，同時(shí)心態(tài)確保平和，合理飲食，積極進(jìn)行力所能及的體能鍛煉，對(duì)病情的恢復(fù)有重要的作用和意義。

2.6 預(yù)防繼發(fā)感染：肝硬化合并糖尿病患者感染是其常見的并發(fā)癥。因此，護(hù)理時(shí)應(yīng)注重預(yù)防感染：①保持病室空氣清新，定期消毒。②指導(dǎo)患者早晚用軟毛刷刷牙或肝性腦病消化道出血暫禁食的患者做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。③加強(qiáng)足部護(hù)理，每天用溫水洗足，預(yù)防糖尿病足。④做好皮膚護(hù)理：勤修剪指甲，防皮膚抓破，每天用溫水擦浴，保持皮膚清潔。穿寬大柔軟的衣服，定時(shí)翻身預(yù)防壓瘡。⑤盡量避免診療操作帶來的創(chuàng)傷，并嚴(yán)格清潔消毒，認(rèn)真執(zhí)行無菌和隔離規(guī)范。⑥避免受涼，預(yù)防感冒。⑦定期監(jiān)測血象。⑧發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.7 指導(dǎo)患者適當(dāng)休息和運(yùn)動(dòng)：肝硬化失代償期乏力明顯，體質(zhì)較弱。一般主張患者多臥床休息，休息可改善肝臟的營養(yǎng)和氧氣供給，有利于肝臟的恢復(fù)。但經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，可根據(jù)病情選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)或在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量：如散步、打太極拳、做體操運(yùn)動(dòng)等，以不感覺疲勞為宜，避免運(yùn)動(dòng)過量加重肝臟負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好在飯后1小時(shí)，此時(shí)血糖相對(duì)穩(wěn)定，發(fā)生低血糖幾率小。

2.8 健康教育和出院指導(dǎo)：肝硬化和糖尿病均為慢性病，為增進(jìn)患者出院后的自我護(hù)理能力。護(hù)士還應(yīng)做好以下指導(dǎo)：①使患者及家屬掌握疾病的基本知識(shí)。②教會(huì)患者及家屬基本操作，如自測血糖、尿糖，對(duì)需要注射胰島素的患者要教會(huì)掌握注射方法和注意事項(xiàng)。③注意低血糖反應(yīng)的預(yù)防及處理。④遵醫(yī)囑服藥，不隨便停藥，定期門診復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。⑤出院后進(jìn)行自我飲食管理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持排便通暢。

3 結(jié)果

經(jīng)過臨床正確的治療和積極的護(hù)理，患者的病死率得以大大降低，生活質(zhì)量得以明顯提高。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們生活方式與飲食習(xí)慣的改變，使肝硬化合并糖尿病在社會(huì)中所占比重逐年增加。經(jīng)過臨床正確的治療和積極的護(hù)理，可以降低病死率。所以護(hù)士應(yīng)給予合理的護(hù)理措施，嚴(yán)密的病情觀察，正確的飲食指導(dǎo)和生活指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)，肝病學(xué)分會(huì)．病毒性肝炎防治方案［J］．中華肝臟病雜志，2001，19(1)：56．

［2］ 池肇春，馬素真．胃腸及肝膽胰疾病鑒別診斷學(xué)［M］．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：563．