秦 悅，李 紅，劉鳳霞，王紅偉 (吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

糖尿病足是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者高血糖長期未能很好控制的結(jié)果。因肢體缺血末梢神經(jīng)功能障礙和感染，導致糖尿病患者下肢麻木、疼痛、潰瘍、壞疽，若處理不當，病情惡化，足部潰瘍長期不愈合，是糖尿病患者截肢的主要因素，給個人、家庭和社會帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負擔。國外資料表明糖尿病足患者住院率達47%［1］，有文獻報道，糖尿病足潰瘍和截肢所需費用幾乎相當于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費用的總和;5%以上的糖尿病患者曾患足潰瘍，15%糖尿病患者在其一生中會出現(xiàn)足潰瘍［2］。我國14所一級甲等醫(yī)院2004年糖尿病足的平均住院只數(shù)是26 d，平均住院費用為1.5萬元，這個費用大約是非糖尿病平均住院費用的4倍［3］。筆者對我科收治的26例老年糖尿病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合足部護理、飲食的指導及健康教育等手段，實施系統(tǒng)化、個體化的足部護理措施，從而提高糖尿病患者的治愈率，改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：26例患者中男18例，女8例，年齡60～86歲，糖尿病程8～22年。按糖尿病Wagner分級法：1級(具有淺表潰瘍)4例，2級(具有深部潰瘍)7例，3級(潰瘍累及骨骼)8例，4級(足前部壞疽)7例。

1.2 臨床表現(xiàn)：1級4例具有淺表潰瘍患者入院時患者皮膚溫度和張力較高，局部紅腫明顯，足背動脈搏動減弱，可見輕微潰瘍面。其他級患者入院時均已有深度潰瘍，潰瘍面不規(guī)則，并伴有膿性分泌物溢出，患足皮溫低，皮膚呈現(xiàn)暗紅色或深紫色，疼痛感不強或無知覺，嚴重者伴有惡臭。

1.3 治療方法

1.3.1 控制血糖：根據(jù)患者血糖的高低給予胰島素，每天早、晚餐前30min皮下注射，并隨血糖的高低而調(diào)整，將血糖控制在正常水平。

1.3.2 抗生素：入院當天選用有效的抗生素治療，保證足夠的劑量和療程，特別是在急性感染期，給予早期、高效、足量聯(lián)合用藥。

1.3.3 局部治療：用碘伏、過氧化氫溶液、NaCl溶液清創(chuàng)消毒，對潰瘍面較深、不易愈合或已形成竇道的，采用蠶食的方法清創(chuàng)處理，徹底暴露傷口。

1.3.4 補充維生素：如Vit C、Vit B對營養(yǎng)神經(jīng)，局部皮膚愈合有益處。

1.3.5 改善血液循環(huán)：靜脈輸入時擴張血管，改善微循環(huán)，防止組織繼續(xù)壞死。

2 結(jié)果

26例患者中因壞疽截趾6例，其他明顯好轉(zhuǎn)，無死亡病例，療程2～3周。

3 護理體會

3.1 合理飲食，控制血糖：合理的飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)。從收治的13例患者中發(fā)現(xiàn)，合理的飲食有利于減輕體重，控制高血糖和防止低血糖，預(yù)防并發(fā)癥，減輕患者痛苦。因此我們根據(jù)患者糖尿病類型、性別、年齡、體重，為患者制定了一個符合自身特點的飲食計劃。①制定總熱量，根據(jù)性別、年齡、身高，按簡易公式：體重=身高－105，計算出理想體重，按體重計算每天所需總熱量，早、中、晚的熱量分配依次為 1/5、2/5、2/5 或 1/3、1/3、1/3，飲食的定時、定量和定餐，主食以粗米、面和適當雜糧為主，少食膽固醇含量高的食物，每日攝取的蛋白質(zhì)中動物蛋白占總量的1/3。②藥物降糖：根據(jù)患者不同糖尿病類型，指導患者及家屬正確服用降糖藥物或注射胰島素，觀察和評價用藥療效和不良反應(yīng)，靈活調(diào)整臨床用藥。

3.2 患肢護理

3.2.1 足部護理：26例老年患者入院因足部保護不當，或外傷或長期受壓，導致足部紅腫、潰瘍?nèi)朐?。由于老年糖尿病患者抗感染能力低下，在肢體缺血缺氧的情況下，細菌毒素等致病菌極易入侵而發(fā)生肢端壞死，因此，作好足部皮膚護理至關(guān)重要。①每天測試足部感覺是否完善，檢查足部皮膚是否完整，觀察足背動脈的搏動、彈性以及皮膚溫度和顏色，如皮溫、皮色改變，感覺異?；蛑杭鬃冃蔚纫皶r正確就醫(yī)，防止貽誤病情。老年患者感覺遲鈍，視力減退，需由家人協(xié)助檢查。②不要長時間以同一個姿勢站立和長時間行走，坐、臥時應(yīng)抬高患足，老年行動不便的患者，家人應(yīng)提醒或協(xié)助完成，防止組織受壓壞死。③注意足部保暖避免受傷。選擇合適柔軟、透氣性、保暖性好的棉襪，每天更換;鞋應(yīng)選擇大小合適的布鞋和軟皮鞋，并注意穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物。④保持足部衛(wèi)生，每天用43℃以下溫水泡腳5～10 min，不用刺激性的洗滌用品，洗完后用柔軟吸水性強的毛巾輕輕擦干足部和趾縫間的水分。干性糖尿病足要及時涂潤膚膏、甘油，有腳癬要及時涂用抗真菌藥膏，如達克寧、皮康王等。⑤剪趾甲時要特別注意，提倡洗腳后修剪，避免損傷甲溝皮膚而導致感染。有效的足部護理能顯著降低糖尿病足潰瘍發(fā)生率，減輕患者醫(yī)療負擔。

3.2.2 促進足部血液循環(huán)，老年患者下肢血液循環(huán)不良，除注意保暖外，按摩足部和適當運動可以改善微循環(huán)，達到預(yù)防和輔助治療的作用。①每天按摩足部，動作輕柔從趾間開始向上按摩，早、中、晩各1次，10 min/次;不能自理者可由家屬輔助按摩，取平臥式，抬高患肢 45°，維持2 min，平放 2～5 min，反復(fù)5～10次，可有效促進下肢血液循環(huán)。②指導患者做慢步運動，患者每天根據(jù)自身情況，進行步行運動，盡量做到定量，有規(guī)律行走，加快全身血液循環(huán)。

3.2.3 足部潰瘍、壞疽的處理：按照基礎(chǔ)治療、去腐、生肌三個階段，評估傷口，確定護理方式。①足部潰瘍處理，依據(jù)傷口情況1～2天用0.9%NaCl溶液沖洗，換藥。②足部壞疽處理，三階段同時進行，每天換藥1次，對于膿腫和瘺道，需先切開排膿，對壞死組織，采用“蠶食法”清創(chuàng)，清除潰爛組織，選用0.9%NaCl溶液、3%雙氧水、甲硝唑溶液沖洗創(chuàng)面，表面涂擦表皮生長因子，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合。

3.3 疼痛護理：①給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，疼痛劇烈時，給止痛藥，減少活動避免干擾患肢。②教會患者掌握一些放松技術(shù)，如緩慢呼吸、全身肌肉放松、轉(zhuǎn)移注意力等方法減輕疼痛。③遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染的藥物以及適宜的創(chuàng)面處理，減輕患者疼痛。

3.4 心理護理：由于糖尿病是一種終身性的慢性疾病，加之老年患者足部病變長期不易愈合，甚至有截肢的可能，患者極易產(chǎn)生焦慮或預(yù)感性悲觀心理，因此要醫(yī)護人員深入病房，認真分析患者的心理狀態(tài)，通過與患者交談，取得患者的信任，建立良好的護患關(guān)系。消除患者精神緊張、焦急憂慮、恐懼失望心態(tài)，爭取患者以積極的態(tài)度配合治療。①調(diào)動患者的正性心理，向患者說明正性心理可提高機體免疫力，負性心理對病程進展、傷口愈合起不良影響;②向患者介紹科內(nèi)主治醫(yī)生、先進的治療設(shè)備及方案、成功病例，同病室病友治療好轉(zhuǎn)進展情況，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③做好家屬和親友的工作，幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng)，讓患者體會到關(guān)心和他人的需要。④老年人的記憶力減退和視力下降，對糖尿病足知識掌握不夠，因而在患者家屬的幫助下，教會患者掌握一些自我護理的知識方法，并從事力所能及的日常生活和工作，減輕家屬負擔，增強生存信心，正確的心理護理，有助于患者早日康復(fù)。

4 討論

糖尿病神經(jīng)病變隨年齡增加而增多;老年人組織代謝率、修復(fù)能力下降，損傷后愈合時間延長［4］，因而老年糖尿病患者是糖尿病足部病變的高危人群。26例老年患者發(fā)病原因表明，誘發(fā)老年糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管疾病和微循環(huán)障礙是其主要病因，其他因護理知識缺乏、足部防護能力低下，所導致的足部結(jié)構(gòu)畸形、皮膚或趾甲畸形、外傷感染是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。家庭成員對老年患者關(guān)注、提醒不足，也是老年糖尿病足發(fā)生關(guān)鍵因素。因此，教會患者和家庭成員糖尿病足保護知識和護理技能，是病足康復(fù)的關(guān)鍵。醫(yī)護人員對剛?cè)朐旱睦夏晏悄虿∽慊颊叩纳钭岳砟芰?、陪護人員的照護能力進行評估，根據(jù)評估結(jié)果有針對性地制定各項護理方案，指導患者及陪護人員提高預(yù)防意識和能力。出院前，醫(yī)護人員給予指導，使陪護人員獲得足部護理常識及基本技能，使患者在家庭中仍可得到較好的護理，為患者出院后預(yù)防足部病變的發(fā)生提供保證［5］。所以在糖尿病足護理過程中，醫(yī)護人員及家屬通過全方位的系統(tǒng)護理，對患者進行從心理到家庭社會全方位的護理，提高生活質(zhì)量有著重要意義。

［1］ 許樟榮，敬 華．糖尿病足國際臨床指南·糖尿病足的流行病學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：5－10．

［2］ Boulton A J．The diabetic foot：from art to science．The18th Camillo Golgi leeture［J］．Diabetologia，2004，47(8)：1343．

［3］ 王愛紅，趙 浞，李 強，等．中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學經(jīng)濟學分析［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(6)：496．

［4］ 鄭亞東．13例老年糖尿病足的預(yù)防及護理體會［J］．重慶醫(yī)學，2006，35(23)：2199．

［5］ 閏雅鳳，朱 敏，等，老年糖尿病患者照顧者足部護理知識和行為調(diào)查［J］．Journal of Nursing Science Mar，2010，25(5)：8．