吳泉兵 (廣西羅城縣人民醫(yī)院骨科，廣西 羅城 546400)

腰椎間盤突出癥是骨科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，臨床上主要表現(xiàn)為椎間盤病變后髓核突出壓迫神經(jīng)根和軟組織而引起的腰腿痛、肢體麻木等一系列癥狀。多數(shù)腰椎間盤突出患者可經(jīng)非手術(shù)治療治愈，對(duì)于嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效、日常生活和工作受影響以及經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為髓核脫出、鈣化、伴側(cè)隱窩狹窄等情況往往需外科手術(shù)治療，目前手術(shù)治療方法較多，以往多采用半椎板或全椎板切除手術(shù)，但會(huì)對(duì)脊柱破壞較大、并發(fā)癥較多［1］，小切口椎板開(kāi)窗手術(shù)可在獲得減壓的同時(shí)減少椎板切除、盡可能保留后柱完整性。2007年2月～2012年7月我們采用小切口椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療59例腰椎間盤突出癥患者，并取得較為滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組59例患者，男37例，女22例，年齡20～68歲，平均46.7歲，病程4個(gè)月～15年，平均27.8個(gè)月。所有病例術(shù)前均有不同程度腰痛及伴有下肢放射性疼痛表現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，部分患者伴有間歇性跛行、肌力減退。術(shù)前腰椎正側(cè)位、屈伸位X線片顯示不同程度腰椎生理曲度改變、椎間隙變窄，部分病例顯示出椎體前后緣骨質(zhì)增生。CT及MRI檢查顯示明顯腰椎間盤突出、脫出或游離，神經(jīng)根或硬膜囊受壓，病變部位位于L4～527例，L5～S116例，L3～44 例，L4～5、L5～ S111 例，L3～4、L4～51 例，同時(shí)合并有側(cè)隱窩狹窄9例，伴有后縱韌帶鈣化3例。59例患者均經(jīng)理療、牽引、藥物等積極非手術(shù)治療3～6個(gè)月無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法：行連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，胸部及雙髂部用軟枕墊高使腹部懸空。術(shù)前X線片、CT片和術(shù)中C臂機(jī)相結(jié)合對(duì)病變部位進(jìn)行定位，沿腰背定位處后正中縱形切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)約3～4 cm的皮膚切口，逐層分離直達(dá)腰背部筋膜，緊靠棘突切開(kāi)棘肌附著點(diǎn)，保留棘上、棘間韌帶，剝離椎板后軟組織并以椎板拉鉤扳開(kāi)切口清楚顯露椎間隙、上下椎板及小關(guān)節(jié)，用椎板咬骨鉗咬除椎板之間黃韌帶及病變節(jié)段相鄰脊柱上下位椎板小部分骨質(zhì)，形成一個(gè)直徑1.0～1.5 cm可進(jìn)行髓核摘除和潛行減壓的手術(shù)操作窗口。神經(jīng)剝離子分離并輕柔牽開(kāi)神經(jīng)根，顯露擬手術(shù)之椎間盤，切口后縱韌帶、纖維環(huán)后用髓核鉗將變性壓迫神經(jīng)的腰椎間盤髓核摘除，伴有后縱韌帶鈣化者給予一定去除，如探查側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄則給予必要的潛行減壓，使神經(jīng)根徹底松弛且恢復(fù)一定活動(dòng)度。沖洗創(chuàng)面、確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后，逐層縫合關(guān)閉切口，切口內(nèi)放置引流管行負(fù)壓引流，24～48 h后拔除，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d預(yù)防感染，酌情給予激素及脫水劑。術(shù)后次日開(kāi)始行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，5～7 d后佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照改良Macnab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)療效，優(yōu)：無(wú)腰腿疼痛癥狀和體征，無(wú)活動(dòng)受限，恢復(fù)正常工作;良：偶爾腰腿疼痛癥狀和體征，不影響正常工作;可：功能有所改善，但仍存在間歇性疼痛，不得不改變工作及生活狀態(tài);差：疼痛及功能均無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

本組59例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間32～65 min，平均45 min;術(shù)中出血量30～120 ml，平均70 ml。術(shù)后出現(xiàn)切口滲液1例，經(jīng)換藥后治愈，切口愈合良好、無(wú)切口或深部感染發(fā)生，無(wú)術(shù)中神經(jīng)、硬脊膜等損傷發(fā)生。59例患者中51例患者獲得隨訪，隨訪率為86.4%，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，參照改良 Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)38例，良11例，可2例，差0例，優(yōu)良率為96.1%。

3 討論

傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，能在清晰術(shù)野下達(dá)到徹底減壓的目的，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但創(chuàng)傷較大、出血量大、術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞大，術(shù)后容易引起醫(yī)源性腰椎管狹窄、瘢痕粘連及神經(jīng)根受壓復(fù)發(fā)等并發(fā)癥［3］。國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院也有開(kāi)展內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)、髓核射頻消融術(shù)等，雖然創(chuàng)傷也小、脊柱穩(wěn)定性破壞輕，但適應(yīng)證范圍較窄，而且設(shè)備昂貴、操作要求較高等使其推廣受到限制。近年來(lái)小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)以其費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)而越來(lái)越多的得到臨床應(yīng)用，其優(yōu)越性體現(xiàn)在：①術(shù)中顯露良好、視野清晰、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，可早期下床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，符合微創(chuàng)外科理念［4］;②與椎間盤鏡一樣，切口小、創(chuàng)傷小，減少椎板切除，后柱完整性得到最大限度保留，減少術(shù)后腰椎滑脫或不穩(wěn)的發(fā)生［5］;③無(wú)需高昂、特殊的設(shè)備，費(fèi)用相對(duì)較低，降低病患醫(yī)療負(fù)擔(dān)，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展;④術(shù)中開(kāi)窗范圍較小，減少了骶棘肌的剝離，保留棘上、棘間韌帶，有效降低了術(shù)后粘連、腰背肌萎縮或瘢痕化及慢性下腰痛等的發(fā)生率。

采用本術(shù)式治療腰椎間盤突出癥首先需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料進(jìn)行確診，對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療(理療、牽引、藥物等)無(wú)效且有神經(jīng)系統(tǒng)受壓癥狀、有手術(shù)要求的患者應(yīng)視為絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證［6］。準(zhǔn)確的定位對(duì)于手術(shù)準(zhǔn)確入路及避免術(shù)中盲目探查具有關(guān)鍵意義，術(shù)前綜合影像學(xué)資料明確病變間隙，并做好體表標(biāo)記，結(jié)合C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行術(shù)中準(zhǔn)確定位。術(shù)中開(kāi)窗應(yīng)盡可能靠近棘突基底部，摘除髓核時(shí)應(yīng)將肥厚韌帶尤其是增生肥厚的黃韌帶盡可能取凈，盡可能清除壓迫因素，以無(wú)張力松弛狀態(tài)下神經(jīng)橫向移動(dòng)1cm以上作為減壓的最有效標(biāo)志［7］。術(shù)中應(yīng)避免椎板的過(guò)多切除，以防止術(shù)后腰椎不穩(wěn)、硬膜囊瘢痕或異位骨化的形成。此外，術(shù)中需保證視野的清晰，以避免損傷椎內(nèi)靜脈叢、硬膜囊及神經(jīng)根。術(shù)后需加強(qiáng)護(hù)理及功能鍛煉，以減少褥瘡形成，有效的康復(fù)練習(xí)對(duì)防止術(shù)后神經(jīng)根或硬膜囊粘連、肌肉萎縮無(wú)力、結(jié)締組織增生、提高脊柱穩(wěn)定性等均有重要的臨床價(jià)值。

總之，小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥操作相對(duì)簡(jiǎn)單、療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞小，而且費(fèi)用較低，患者容易接受，尤其適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

［1］ 林洪光，鄭文忠，尤瑞金，等.小切口椎板開(kāi)窗技術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］. 頸腰痛雜志，2010，31(4)：266.

［2］ 田大勝，申才良，董福龍，等.小切口開(kāi)窗法治療腰椎間盤突出癥［J］. 臨床骨科雜志，2007，10(2)：147.

［3］ 行 軍，陳俞濤，楊江偉，等.小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥38例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(8)：1089.

［4］ 畢群立，王少宏.小切口開(kāi)窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(22)：4781.

［5］ 莫景木，馬志芳，韋 慶，等.小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥106 例報(bào)告［J］. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4(7)：647.

［6］ 林委棟，林秋陽(yáng).經(jīng)椎板開(kāi)窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床體會(huì)［J］. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(3)：228.

［7］ 張林華，周志群，卜海富.微創(chuàng)小切口椎板間開(kāi)窗髓核摘除法治療腰椎間盤突出癥［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(9)：1143.