許義斌，李紅斌，陳澤林，齊小波，江 漪，高 波

（樅陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，安徽 樅陽(yáng) 246700）

肱骨近端骨折是指大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，其中包括外科頸。骨折雖然可以發(fā)生在任何年齡，但以60歲以上老年人群多見(jiàn)。肱骨近端骨折是上肢最常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的 4%～5%[1]，而占肩部骨折的26%左右[2]。老年人肱骨骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)，而青年人往往因高能量損傷所致[3-4]。目前，對(duì)于肱骨近端復(fù)雜的不穩(wěn)定骨折及老年骨質(zhì)疏松患者的治療方法有許多[3，5]。 有學(xué)者[4]認(rèn)為，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折可以克服骨質(zhì)質(zhì)量較差且隨著年齡的增加經(jīng)常發(fā)生骨折所帶來(lái)的挑戰(zhàn)。2011年1月至2013年1月，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板（locking proximal humerus plate,LPHP）內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者30例，均取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在樅陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科住院治療的肱骨近端骨折患者30例，男13，女17例，年齡32～82歲，平均64.9歲。其中摔傷22例，車禍傷8例，均為肱骨近端閉合性骨折。根據(jù)Neer骨折分型[6]：二部分骨折6例，三部分骨折20例，四部分骨折4例。患者入院后均行肩關(guān)節(jié)正位、腋位X線片檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用臂叢麻醉或全身麻醉，經(jīng)三角肌、胸大肌間入路，切口上至鎖骨下方，下至三角肌附近，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)頭靜脈并保護(hù)好，在鎖骨下1 cm處橫行切斷部分三角肌前緣，顯露肱骨近端。仔細(xì)檢查肩袖有無(wú)損傷，清理骨折端嵌入的軟組織和血凝塊后，整復(fù)骨折并以克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意保護(hù)骨折塊附著的軟組織，以免影響骨折塊的血運(yùn)。C臂X線透視確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線滿意后，將2或3孔LPHP（上海浦衛(wèi)醫(yī)療器械廠有限公司，型號(hào)：GJPS29）置于肱骨大結(jié)節(jié)下5 mm、結(jié)節(jié)間溝后方5～8 mm處，先用1枚直徑3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘于LPHP的中遠(yuǎn)側(cè)將LPHP固定于肱骨干上，使LPHP貼附于肱骨；用鉆頭導(dǎo)向器作引導(dǎo)在骨折近端的鋼板上以直徑2.8 mm的鉆頭鉆孔（注意不要鉆透肱骨關(guān)節(jié)面），測(cè)深后選擇3～5枚合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定。LPHP遠(yuǎn)側(cè)可選擇鎖定螺釘固定，也可選擇普通標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘固定。骨折端如有骨缺損應(yīng)行自體骨或人工骨植骨，如有肩袖損傷應(yīng)同時(shí)修復(fù)。再次行C臂X線機(jī)透視見(jiàn)骨折對(duì)位、對(duì)線滿意，螺釘位置良好?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查固定牢靠，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染3 d，患肢懸吊位固定并墊高。麻醉消退后開(kāi)始鍛煉相鄰的關(guān)節(jié)，48 h內(nèi)拔出引流管開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，1周內(nèi)以關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，第3周行肩帶肌及內(nèi)、外旋肌群等張收縮訓(xùn)練，4周后根據(jù)患者的X線片了解骨折愈合程度后去除吊帶，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Neer骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)患者術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79分；差：＜70 分。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)后均獲6～12個(gè)月的隨訪，平均8.5個(gè)月?；颊吖钦塾蠒r(shí)間為4～6個(gè)月，平均3個(gè)月。無(wú)感染、骨不連及LCP斷裂等并發(fā)癥。按Neer功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 24例，良 3例，可 3例，優(yōu)良率為90.0%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的治療

肱骨外科頸為松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨的交界處，肩關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊比較松弛，容易發(fā)生骨折。骨折后骨折端移位直接影響結(jié)節(jié)間溝的平滑，使肱二頭肌腱粘連，如長(zhǎng)期外固定易引起肌肉萎縮，不利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)，尤其是老年患者，影響其肩關(guān)節(jié)功能。有學(xué)者[8]認(rèn)為，肱骨近端骨折中的一、二部分骨折大多可通過(guò)非手術(shù)治療；對(duì)三、四部分肱骨近端骨折，最好能達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，使結(jié)節(jié)間溝平整光滑，這對(duì)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)至關(guān)重要[9]。肱骨近端骨折常伴有肩關(guān)節(jié)囊、肩袖及關(guān)節(jié)周圍肌韌帶的嚴(yán)重?fù)p傷，因此，切開(kāi)復(fù)位對(duì)這些軟組織的修復(fù)必不可少[10]。

3.2 LPHP的優(yōu)點(diǎn)

LPHP具有固定牢靠、復(fù)位優(yōu)良、允許早期功能鍛煉、并發(fā)癥少及滿意率高等的優(yōu)點(diǎn)[11]。臨床應(yīng)用顯示，鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折較傳統(tǒng)手術(shù)方法具有明顯的優(yōu)越性，特別是對(duì)于肱骨近端三部分骨折患者和老年骨質(zhì)疏松患者尤為突出[4，11]。LPHP的主要優(yōu)點(diǎn):1）可以使鋼板、螺釘及骨折塊成為一個(gè)整體，抗旋轉(zhuǎn)能力增強(qiáng)[7,12]；鋼板與骨骼間存在一定的空隙，減少了骨膜的剝離，保護(hù)了局部的血液循環(huán)，特別適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折的患者。2）鋼板上設(shè)計(jì)有針孔，可以利用針孔鉆入克氏針臨時(shí)固定骨折塊，避免多次重復(fù)操作，并且可以利用針孔縫合關(guān)節(jié)囊及撕裂的肩袖等組織，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加快肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。3）鋼板解剖形設(shè)計(jì)，近端較窄，術(shù)中不需要塑形鋼板，減少了術(shù)后對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭的干擾和產(chǎn)生肩峰撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。4）可根據(jù)術(shù)中情況，選擇使用鎖定螺釘和松質(zhì)骨螺釘，使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定，或使用鎖定螺釘達(dá)到穩(wěn)定的成角固定[13]。術(shù)中還可使用拉力螺釘技術(shù)進(jìn)行骨折的間接復(fù)位[14]。

筆者認(rèn)為，LPHP內(nèi)固定治療肱骨近端骨折具有固定可靠、退釘率低及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)植骨可提高骨折端固定穩(wěn)定性和愈合率[15]，特別適用于骨質(zhì)疏松的肱骨近端粉碎性骨折[14]。

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