孫榮躍

0 引言

緊張型頭痛也稱為肌肉收縮性頭痛，是神經(jīng)精神科的常見疾病，隨著社會的不斷發(fā)展、生活節(jié)奏的不斷加快以及精神生活壓力的提高，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已占整個頭痛的40%，患病率高達37%～78%[1]，給人們的生活質(zhì)量帶來了嚴重的危害。近年來，我院采用帕羅西汀和多慮平聯(lián)合氯唑沙宗治療伴有焦慮抑郁的緊張型頭痛均取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1-12月在我科門診接受治療的56例緊張型頭痛患者為研究對象，均伴有不同程度的焦慮和抑郁情緒，符合《國際頭痛學會分類修訂版(ICHD-Ⅱ)》[2]關(guān)于緊張型頭痛的診斷標準，所有患者均簽訂知情同意書并自愿參與本次研究，已經(jīng)本院倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法分為帕羅西汀組和多慮平組各28例。帕羅西汀組男11例，女17例，年齡29～56歲，平均(42.3±11.6)歲，病程3～12年，平均(7.4±3.2)年；文化程度：初中或以下5例，高中或中專14例，大?；蛞陨?例；頭痛分級：1級6例，2級15例，3級7例；入院時漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分平均為(19.3±3.8)分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分平均為(21.4±4.7)分。多慮平組男10例，女18例，年齡30～55歲，平均(41.7±10.8)歲，病程2～12年，平均(7.2±3.6)年；文化程度：初中或以下4例，高中或中專16例，大?；蛞陨?例；頭痛分級：1級7例，2級16例，3級5例；入院時HAMA評分平均為(18.8±4.1)分，HAMD評分平均為(20.7±4.4)分。同時回顧以往常規(guī)應用氯唑沙宗治療的伴有焦慮抑郁情緒的30例緊張型頭痛患者的臨床資料，并作為對照組。其中男14例，女16例，年齡31～55歲，平均(41.2±10.4)歲，病程1～10年，平均(6.9±3.7)年；文化程度：初中或以下5例，高中或中專18例，大專或以上7例；入院時HAMA評分平均為(18.2±4.3)分，HAMD評分平均為(20.3±4.1)分。三組患者在性別、年齡、病程、文化程度、頭痛程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準及排除標準 入選標準：①神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科檢查均無陽性體征；②以往均未使用過抗抑郁及焦慮的藥物。排除標準：①排除有器質(zhì)性疼痛以及除緊張型頭痛外的其他功能性頭痛患者；②排除有軀體性癥狀的神經(jīng)功能失調(diào)患者；③排除有其他精神疾病病史及理解、閱讀能力有缺陷的患者。

1.3 方法 對照組患者常規(guī)給予復方氯唑沙宗片，1片/次，3次/d，并與頭痛癥狀明顯減輕或消失后改為1片/次，1次/d，連續(xù)服用12周，同時進行心理治療。帕羅西汀組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用帕羅西汀片20 mg/次，每日早晨服用1次，對于癥狀較重者可改為40 mg/次，每日早晨服用1次，并于癥狀明顯改善或消失后改為10～20 mg/次，每日早晨服用1次，連續(xù)服用12周。多慮平組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用多慮平片25 mg/次，早晚各服用1次，睡眠質(zhì)量差者，晚上可加量至50 mg，口服，在癥狀明顯改善或消失后改為25 mg/次，每晚服用1次，連續(xù)服用12周。

1.4 觀察指標及評價標準 均對治療后12周頭痛改善情況、焦慮抑郁情緒改善情況及藥物不良反應進行評價，在用藥期間若出現(xiàn)藥物不良反應，囑患者及時來院就診。

1.4.1 頭痛程度評價 頭痛程度評價采用4級評分法，0級：無頭痛發(fā)作；1級：有輕度頭痛，對日常生活和工作無明顯影響；2級：有中度頭痛，對日常生活和工作造成一定影響；3級：有重度頭痛，對日常生活和工作造成嚴重影響，需要臥床休息[3]。

1.4.2 焦慮及抑郁情緒評價 采用HAMA和HAMD，由精神科醫(yī)師對患者的焦慮抑郁情緒進行評價，HAMA量表內(nèi)容包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能等14個反映焦慮的項目，均采用5級評分法(0～4分)?？偡?29分提示可能為嚴重焦慮；總分>21分提示肯定有明顯焦慮；總分>14分提示肯定有焦慮；總分>7分提示可能有焦慮；總分在7分以下表示無焦慮癥狀。HAMD量表內(nèi)容包括抑郁情緒、入睡困難、負罪感、全身癥狀等24個項目，包括5級評分項目(0～4分)和3級評分項目(0～2分)。最高分為76分，總分<8分為正常；總分在8～20分為可能有抑郁；總分為20～35分為肯定有抑郁；總分>35分為有嚴重抑郁[4]。

1.4.3 不良反應評價 應用副反應量表(TESS)對治療過程中藥物的不良反應進行評價，包括行為毒性、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)6個方面對藥物不良反應的嚴重程度進行評價，共36個項目，本研究僅對不良反應的嚴重程度進行評價，每個項目采用4級評分法，0分為無；1分為輕；2分為中；3分為重。總分越高說明藥物不良作用越大[5]。

1.4.4 療效評價 顯效：頭痛程度減輕2級或2級以上，且HAMA和HAMD評分降低1級；有效：頭痛程度減輕1級，HAMA和HAMD評分明顯降低，但等級不變；無效：頭痛程度和HAMA、HAMD評分均無明顯變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后帕羅西汀組顯效率和總有效率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；帕羅西汀組患者總有效率略高于多慮平組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而帕羅西汀組顯效率明顯高于多慮平組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；多慮平組顯效率與對照組相當，總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組治療12周后臨床療效比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與多慮平組比較，#P<0.05

2.2 焦慮及抑郁情緒改變 所有患者HAMA評分和HAMD評分均較治療前明顯改善(P<0.01)，而帕羅西汀組和多慮平組改善程度明顯高于對照組(P<0.01)；與多慮平組相比，帕羅西汀組HAMA和HAMD評分改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 三組治療前后HAMA和HAMD評分改善情況比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05；與多慮平組比較，△P<0.05

2.3 不良反應嚴重程度 治療過程中，帕羅西汀組有5例出現(xiàn)惡心，3例出現(xiàn)口干，2例出現(xiàn)嗜睡，不良反應發(fā)生率為35.7%，不良反應嚴重程度評分平均為(5.8±3.6)分，不良反應癥狀較輕，均自行緩解；多慮平組出現(xiàn)乏力5例，口干6例，嗜睡5例，心電圖異常3例，視物模糊1例，不良反應發(fā)生率為71.4%，不良反應嚴重程度評分平均為(8.7±5.4)分，個別患者癥狀較重，于暫時停藥或?qū)ΠY處理后緩解。對照組有5例出現(xiàn)惡心，2例出現(xiàn)口干，不良反應發(fā)生率為23.3%，不良反應嚴重程度評分平均為(5.3±3.4)分。帕羅西汀組和對照組不良反應發(fā)生率明顯低于多慮平組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，帕羅西汀組和對照組不良反應嚴重程度評分也均明顯低于多慮平組，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。帕羅西汀組和對照組不良反應發(fā)生率及嚴重程度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

緊張型頭痛是一種慢性非器質(zhì)性頭痛，其發(fā)病機制目前仍不十分清楚，主要由過度疲勞、長期神經(jīng)活動緊張、強烈精神刺激造成。頭痛、失眠、焦慮、抑郁常互相影響，而形成惡性循環(huán)。據(jù)報道焦慮抑郁是緊張型頭痛伴發(fā)的主要癥狀之一[6]。另外，這種伴發(fā)的焦慮抑郁情緒往往也會對緊張型頭痛患者的用藥依從性造成不利的影響，從而影響臨床治療效果。目前認為，抑郁可能與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT、NA神經(jīng)遞質(zhì)中的一種或多種功能活動降低有關(guān)，包括遞質(zhì)代謝異常以及相應受體功能改變，而且各種遞質(zhì)彼此間常會相互作用影響。所以對于伴有焦慮抑郁的緊張型頭痛患者，在積極治療緊張型頭痛的同時，對焦慮抑郁情緒進行有效的干預也是十分必要的。

氯唑沙宗是我國研發(fā)的一種中樞肌松劑，已經(jīng)廣泛應用于緊張型頭痛的治療，并取得了良好的治療效果[7]。但由于緊張型頭痛與焦慮抑郁情緒的相互影響，對于伴有焦慮抑郁情緒的緊張型頭痛患者單純給予氯唑沙宗治療，往往無法達到滿意效果。

多慮平是一種三環(huán)類抗抑郁藥，它能通過有效地抑制中樞系統(tǒng)內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取[8]，或抑制單胺氧化酶的活性，減少腦內(nèi)5-HT及NA的氧化脫胺，使神經(jīng)突觸間的5-HT及NA增多，從而達到抗焦慮抑郁的作用。因此，對于緊張型頭痛伴焦慮抑郁情緒患者治療效果不佳時加用多慮平，往往能取得較好的臨床療效。但同時多慮平還具有中樞抗H1受體作用、中樞和外周抗膽堿能作用以及阻斷α1腎上腺素能受體等作用，在治療焦慮抑郁的同時，具有明顯的中樞毒性作用，容易導致意識障礙、肝腎功能損傷[9]、心臟毒性作用、白細胞升高、癲疒間等毒副作用。

帕羅西汀是一種選擇性5-HT再攝取抑制劑，它可以通過選擇性地阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT再攝取而發(fā)揮良好的抗焦慮抑郁作用[10-11]，幾乎對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心、肝、腎等重要臟器無任何直接毒性作用，僅有少數(shù)患者可能出現(xiàn)口干、惡心等不良反應，但往往癥狀較輕，患者一般能夠耐受且能自行緩解，在一定程度上解決了阿米替林、多慮平等抗焦慮抑郁藥物毒副反應較大的弊端。胡冬梅等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，在氯唑沙宗治療基礎(chǔ)上加用帕羅西汀治療伴有焦慮抑郁情緒的緊張型頭痛患者，在頭痛改善效果方面高于加用多慮平的對照組患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但在頭痛程度評分變化以及焦慮抑郁情緒改善方面，而在治療4周，12周后，加用帕羅西汀的患者頭痛評分、HAMD評分和HAMA評分改善均明顯優(yōu)于加用多慮平的患者，且加用帕羅西汀的患者治療期間不良反應發(fā)生率也明顯低于加用多慮平的患者。另外，帕羅西汀每日僅需用藥一次，對患者生活及工作幾乎無任何影響，也在一定程度上提高了患者用藥的依從性。但帕羅西汀同樣也存在一些不足，帕羅西汀治療起效相對較慢，其臨床治療效果不及多慮平，但隨著時間的延長，一般在用藥4周后，其藥效即可以得到明顯的發(fā)揮[3]，所以在用藥期間要積極與患者溝通，保證患者以良好的心態(tài)接受治療，以達到最佳治療效果。另外，帕羅西汀費用相對較高，可能會給患者帶了一定的經(jīng)濟壓力。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過12周的治療，帕羅西汀組和多慮平組頭痛癥狀和焦慮抑郁情緒均得到了明顯的改善，且效果明顯優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了多種聯(lián)合用藥的協(xié)同作用，但帕羅西汀組顯效率明顯高于多慮平組，且治療后HAMA和HAMD評分較多慮平組改善更為明顯，與文獻[3]等的研究結(jié)果基本一致。在用藥的安全性方面，帕羅西汀組不良反應發(fā)生率為35.7%，雖然較對照組略有升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且明顯低于多慮平組(71.4%)，另外，帕羅西汀組不良反應嚴重程度評分也明顯低于多慮平組，表明帕羅西汀組不良反應相對較少，且癥狀較輕微，用藥安全性較好。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合氯唑沙宗治療伴有焦慮抑郁的緊張性頭痛的臨床療效滿意，不良反應較少，且較輕微，值得臨床推廣應用。

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