張祥華 王力

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)研究生 南昌330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

髕骨骨折是骨科常見的骨折之一，其發(fā)生率較高，約占四肢骨折的0.5～1.5%[1]。一般認(rèn)為關(guān)節(jié)面錯(cuò)位2 cm以上、骨折分離3 cm以上者需要手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、修復(fù)股四頭肌撕裂、防止血運(yùn)進(jìn)一步破壞[2]。本院用經(jīng)皮雙鋼絲環(huán)扎加張力帶內(nèi)固定法治療髕骨骨折，獲得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年2月～2013年3月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科接受治療的髕骨骨折患者40例為研究對(duì)象，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：粉碎程度輕的橫斷型髕骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：粉碎程度較嚴(yán)重的骨折、開放性污染性骨折，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、出凝血機(jī)能異常、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、未成年人、高齡及其他原因不能完成隨訪等患者。本組病例共40例，男22例，女18例，年齡18～70歲。左側(cè)髕骨骨折25例，右側(cè)髕骨骨折15例；橫斷性骨折30例，粉碎性骨折10例。受傷至就診時(shí)間為1 h～3 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均取蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉，止血帶止血，取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，于髕骨外上緣、內(nèi)上緣、外下緣及內(nèi)下緣各做長(zhǎng)約1 cm切口，直達(dá)髕骨邊緣。用50 mL注射器經(jīng)髕骨內(nèi)上緣切口充分抽取積血并用生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔，助手雙手拇指、食指用力向中心擠壓髕骨復(fù)位，必要時(shí)可以運(yùn)用克氏針撬撥復(fù)位，主刀用一枚穿有鋼絲的硬膜導(dǎo)針緊貼髕骨，深度保持在髕骨前后位中點(diǎn)，從近端內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，鋼絲環(huán)形包扎髕骨，從近端內(nèi)側(cè)切口穿出，逐漸拉緊鋼絲，同時(shí)擠壓活動(dòng)髕骨；另一根鋼絲運(yùn)用同樣方法從遠(yuǎn)端外側(cè)切口進(jìn)入，從近端內(nèi)側(cè)切口穿出，“8”字張力帶固定髕骨，并漸進(jìn)性拉緊鋼絲固定。C形臂X線透視證實(shí)復(fù)位及固定滿意與否，如復(fù)位不理想，可伸屈活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，緩慢拉緊鋼絲進(jìn)行擠壓復(fù)位，一般都可達(dá)到良好的復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用消炎、活血消腫處理，不予石膏固定，術(shù)后第2天更換敷料，并攝CR片檢查確認(rèn)內(nèi)固定及關(guān)節(jié)面位置良好，同時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及股四頭肌肌力鍛煉。2～3周后可扶拐下地，4周后扶拐下床做部分負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后2、3、6、8個(gè)月定期隨訪，8～18個(gè)月在局麻下取出內(nèi)固定物，并檢查膝關(guān)節(jié)的功能。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無疼痛、肌肉萎縮；良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無疼痛，輕度肌肉萎縮，下蹲功能稍差；可：膝關(guān)節(jié)屈曲范圍輕度受限，大于90°，時(shí)有疼痛、肌肉萎縮，下蹲功能受限；差：膝關(guān)節(jié)屈曲范圍受限，不足90°，疼痛、肌肉萎縮，行走時(shí)跛行，下蹲困難[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)所有病例隨訪，所有患者骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例，占80.00%；良6例，占15.00%；可2例，占5.00%。術(shù)后隨訪8個(gè)月，未發(fā)生1例切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床處理時(shí)應(yīng)以保證堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為原則，以便于患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮等后遺癥而影響患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。骨折處需達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，盡量恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)面平整，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。

經(jīng)皮雙鋼絲環(huán)扎加張力帶其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)前髕前軟組織就有損傷的軟組織及血運(yùn)影響較小，且不需要行髕前軟組織的廣泛剝離，降低了影響骨折的愈合進(jìn)程、關(guān)節(jié)腔內(nèi)的感染、皮膚壞死及關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。手術(shù)經(jīng)皮微創(chuàng)，手術(shù)切口小，尤其是術(shù)后的疼痛程度輕，有利于術(shù)后患者的早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。在力學(xué)理論上環(huán)形鋼絲可有效防止骨折在縱向或四周的移位，而“8”字鋼絲可有效防止骨折在前方的成角移位，對(duì)骨折塊的整復(fù)起到了一個(gè)立體、三維的內(nèi)固定作用[5]。骨折愈合后取出內(nèi)固定也很簡(jiǎn)便，只需在局麻下操作就可以。注意事項(xiàng)：（1）術(shù)中盡量將關(guān)節(jié)腔積血洗凈或?qū)鲅獩_洗干凈，復(fù)位動(dòng)作要輕柔，可使用布巾鉗臨時(shí)固定。（2）拉緊鋼絲時(shí)，動(dòng)作要緩慢，同時(shí)可屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，慢慢收緊鋼絲，有利于髕骨的復(fù)位。（3）進(jìn)針的部位和深度很重要，鋼絲要緊貼髕骨穿過髕前腱膜，深度保持在髕骨前后位中點(diǎn)，避免穿過髕上囊和髕腱。

綜上所述，用經(jīng)皮雙鋼絲環(huán)扎加張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，獲得了良好的效果，具有病人痛苦小、切口小、可早期功能鍛煉且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著，是臨床治療髕骨骨折較好的手術(shù)方法之一，適于臨床推廣使用。

[1]GallaM,Lobenhoffer P.Patellafractures[J].Chirurg,2005,76(10):987-997

[2]孫曉曙,廖新,黃振健.張力帶加鋼絲環(huán)扎治療髕骨骨折的應(yīng)用體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(9):1 795-1 796

[3]譚美云,郭杏,王遠(yuǎn)輝,等.改良張力帶鋼絲治療老年髕骨骨折18例療效分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(21):3 183-3 184

[4]黃春吉,黃富運(yùn),蘭昱前,等.微創(chuàng)空心加壓螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,27(3):474-475

[5]孔明舉,王艷輝,王巖,等.正常髕骨幾何學(xué)及其參數(shù)的測(cè)量[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(1):15-17