張雪輝，焦傳東

（清河縣中心醫(yī)院普外科，河北 清河 054800）

急性闌尾炎是外科常見病，也是最多見的急腹癥。近10年來，由于腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）具有住院時間短、腹腔探查清楚全面、切口小、腸黏連少等優(yōu)點，已經臨床上廣泛推廣［1］。經大量臨床實踐證明，LA安全可行，然而有一些患者由于費用較高而不愿接受全身麻醉。我院自2004-08～2013-06 共收治急、慢性闌尾炎2480例，其中2100例在連續(xù)硬膜外麻醉+基礎麻醉下行LA，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者2100例，其中男896例，女1204例；年齡10～89歲，平均34.6歲；其中急性單純性闌尾炎523例，急性化膿性闌尾炎846例，壞疽性及穿孔性闌尾炎592例，慢性闌尾炎139例；盲腸后位闌尾共143例（其中漿膜下闌尾85例）。發(fā)病至手術時間間隔為5～73h，平均10.6h。所有病例均經術后病理學檢查證實。

1.2 麻醉方法

術前30min肌肉注射魯米那鈉0.1g、阿托品0.5mg（兒童：魯米那鈉2mg／kg，阿托品0.02mg／kg）。患者取右側臥位，選擇T12，L1或L1，2椎間隙行硬膜外穿刺，成功后頭向置入硬膜外導管3～4cm，然后注入2%利多卡因5mL，觀察5min，無全脊髓麻醉征象后，再給2%利多卡因10mL，使麻醉平面控制在T6以下，常規(guī)面罩吸氧。于建立氣腹前5min靜脈注射丙泊酚1.5～2.0mg／kg、氯胺酮1.5mg／kg。麻醉全過程采用多功能監(jiān)護儀檢測R、HR、BP、SPO2及ECG。

1.3 手術方法

患者術前排空膀胱，不留置胃、尿管。麻醉成功后，于臍上作一約10mm 弧形切口，達腹白線，將帶有保護裝置的10mm Trocar置入游離腹腔，連接氣腹機和腹腔鏡，氣腹壓為12～14mmHg。依次探查腹腔，明確診斷，排除消化道穿孔、血、異位妊娠破裂等其他急腹癥。然后分別在右鎖骨中線臍上3～5cm 處及臍與平恥骨聯(lián)合中點的左腹直肌外緣約1cm 處分別切口達皮下，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺5mm 及10mm Trocar，并置入闌尾抓鉗及分離鉗，然后患者取頭低、左斜20°仰臥位，使小腸及大網膜移向中上腹及左腹部，便于顯露闌尾及探查盆腔。術者用闌尾抓鉗夾持闌尾尖端并向上牽引，盡量使闌尾系膜呈扇形展開用雙極電凝或單極電凝凝固闌尾系膜3～5s并使之呈白色后切斷；充分游離闌尾至根部，然后用絲線腔內打結，將根部結扎，距結扎線5mm 處電凝1～2s使闌尾腔凝固并于電凝處切斷，將切下的闌尾自10mm Trocar處取出，殘端不包埋。盲腸后位漿膜下闌尾采用逆行切除法，如果腹腔內膿液較多，則沖洗腹腔并放置引流管。

2 結果

2.1 麻醉效果

本組2100例患者麻醉效果良好，腹肌松弛，無明顯牽拉反射，能順利完成手術；術中患者安靜，各項生命體征平穩(wěn)。但有79例（3.76%）未達到預期阻滯平面，當建立人工氣腹后患者表現皺眉，稍有煩躁，術中給予間斷追加少量氯胺酮予以解除。

2.2 手術情況及隨訪

所有手術均順利完成，無中轉開腹。手術時間10～50min，平均25.6min；術后6h可下床活動。術后第1天排氣后可進食流質飲食，壞疽及穿孔性闌尾炎腹腔污染嚴重者稍延遲。住院時間2～5d，平均住院2.5d。無術后出血、腹腔感染、切口感染等發(fā)生；術后隨訪3～12月，無腹腔膿腫、闌尾殘端漏、黏連性腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥。

3 討論

闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，手術切除病變的闌尾亦是普遍采用且行之有效的治療手段。近年來，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術在普外、泌尿、婦科及不孕不育等疾病的診治方面取得了較大的進展［2～4］；LA 因具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，幾乎各種類型的闌尾炎都可以在腹腔鏡下切除［5］，然而其治療費用卻較傳統(tǒng)開腹闌尾切除術昂貴。LA最早由德國醫(yī)生Semm［6］報道，是闌尾切除術的一個重大突破，但此項技術在當時并未引起普外界重視，直到近年來它所具有的優(yōu)點才為越來越多的人所認可。國內馬志［7］等報道采用單孔法行腹腔鏡闌尾切除術，取得了良好的效果。

以往腹腔鏡手術大都采用氣管內全麻，近年來選用硬膜外麻醉已漸增多，具有簡便、經濟等優(yōu)點。有研究［8］表明，腹腔鏡手術不同程度使患者術中應激反應增高，與氣管內全麻相比，硬膜外麻醉能較好的阻滯脊神經的傳入纖維，抑制外周傷害刺激向中樞傳導，降低應激反應，產生良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用；還能減少惡心、嘔吐的發(fā)生，避免術后肌痛及氣道損傷等并發(fā)癥。但清醒患者一般難以耐受氣腹，所以我們在建立人工氣腹前靜脈注射一定劑量的氯胺酮和丙泊酚，起到了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、縮短麻醉起效時間的作用，有效防止了因建立氣腹、牽拉等帶來的不適；而且停藥后蘇醒快、對呼吸循環(huán)影響小。

經查閱大量國內外文獻報道，結合我們的實際經驗，認為與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術相比，LA 具有如下優(yōu)勢：①LA 既是治療手段，也是全面探查腹腔、明確診斷的有力檢查手段，能早期發(fā)現腹腔其他臟器合并病變，可降低闌尾炎的誤診率；②能在直視下腹腔積濃、積液，并可沖洗，減少術后腹腔膿腫的發(fā)生率；③術后標本由Trocar內取出，避免污染切口，減少切口感染率；④手術切口小，而且位置較隱蔽，具有美學效果；⑤肥胖及糖尿病患者，其切口感染的幾率較大，而LA切口小，可有效減少切口感染的發(fā)生率。

盲腸后位，尤其是漿膜下闌尾在行LA 時常較難實施，其主要困難在于闌尾根部的暴露和系膜的游離。我們的體會是采用“逆行法”切除：首先游離闌尾根部少許，穿線將之結扎并切斷，此時可暴露闌尾系膜，并將之電凝后切斷；然后將盲腸提起，再逐步從后方鈍性分離覆蓋在闌尾上的漿膜，利用“脫褲子”的方法將闌尾完整剝離。

綜上所述，盡管某些LA 相對困難，但是隨著手術經驗的不斷豐富和技術的日漸提高，對于一個腹腔鏡技術熟練的外科醫(yī)師，LA 安全可行。而且，硬膜外麻醉+基礎麻醉應用于LA，對生理干擾小，且經濟安全，是良好的麻醉方法。

［1］Lyass S，Pikarsky A，Eisenbery VH，et al.Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women［J］.Surg Endosc，2001，15（4）：377-379

［2］崔鳳奎，楊玉華，張武，等.兩鏡聯(lián)合經膽總管途徑治療肝內膽管結石21例臨床分析［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2010，33（3）：93

［3］羅振國，王春玲，郭玉剛，等.腹腔鏡下腎切除和腎部分切除中腎血管處理的不同策略［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2013，36（5）：40-41

［4］楊素芳.應用腹腔鏡診斷和治療子宮內膜異位癥及不孕癥的療效［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2013，36（6）：47-49

［5］包國強.腹腔鏡闌尾切除術在小兒外科的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4：377-378

［6］Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy，1983，15（2）：59-64

［7］馬志，劉永梁，汪振東.單孔法腹腔鏡重癥闌尾切除術41例分析［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2009，32（6）：95

［8］魏明輝.氣腹對臟器循環(huán)與神經內分泌的影響［J］.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1998，20（1）：250