黃霄，曾秋錦，丘景鮮

（廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 河池 547000 E－mail：huangxiao5345＠163.com）

冠狀動脈穿孔是指在介入手術(shù)操作過程中由于各種原因引起的冠狀動脈壁破裂，造成血液經(jīng)破損的血管壁流至血管外的情況。冠脈穿孔是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)中少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)侯玉清等［1］報道其發(fā)生率為0.1%～3.0%，盡管其發(fā)生率較低，但出現(xiàn)后患者的預(yù)后較差。冠脈穿孔后，部分患者短時間內(nèi)即可發(fā)生心包壓塞和血液動力學(xué)崩潰，若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)可危及患者生命。因而及時診斷并積極有效處理是搶救成功的關(guān)鍵。筆者總結(jié)近3 年來所見的PCI術(shù)中并發(fā)冠狀動脈穿孔致急性心包壓塞共3例患者的急救護(hù)理配合要點(diǎn)。

1 臨床資料

選取2010年5月～2013年5月PCI術(shù)中并發(fā)冠脈穿孔致急性心包壓塞共3例患者的臨床資料，其中男1例，女2例，平均年齡66.5歲。主要發(fā)生原因?yàn)?例球囊后擴(kuò)張壓力過高，1例因?qū)Ыz損傷引起?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶煩躁、呼吸困難、面色蒼白、大汗、意識改變等癥狀，均出現(xiàn)血壓下降、脈壓差減小。造影提示有造影劑外滲影，其冠脈穿孔發(fā)生在分支血管及遠(yuǎn)端血管，經(jīng)X 線透視顯示心影搏動減弱或消失。根據(jù)患者癥狀體征及X 線特征確診心包壓塞，術(shù)中緊急處理，立即實(shí)施心包穿刺及置管引流，引流出不凝血性液體60～330ml后患者癥狀明顯改善，留置引流管24h后無活動性出血后拔出，患者病情轉(zhuǎn)平穩(wěn)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 配合護(hù)士要有超前的預(yù)見能力，做好術(shù)前充分準(zhǔn)備。①術(shù)前訪視：術(shù)前日由次日手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，幫助患者了解手術(shù)過程及配合方法，滿足患者情感與心理需求。另一方面手術(shù)護(hù)士了解患者病情，評估其風(fēng)險，并對可能發(fā)生的并發(fā)癥采取正確有效的應(yīng)急措施［2］。②患者準(zhǔn)備：術(shù)日患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，給予吸氧，行心電監(jiān)護(hù)，同時在手術(shù)對側(cè)肢體大靜脈置入留置針，以備術(shù)中補(bǔ)液及為搶救及時用藥。③準(zhǔn)備介入材料：除常規(guī)備CAG、PCI用物外，還需備多種型號導(dǎo)管、球囊、支架及各種性能的導(dǎo)絲，并熟悉其性能。④搶救藥品齊全：抽吸好阿托品、多巴胺、地塞米松、腎上腺素、利多卡因等藥物放在無菌盤中，標(biāo)識清楚。嗎啡、胺碘酮、萬汶、魚精蛋白、Vit k1等備用。⑤準(zhǔn)備搶救儀器設(shè)備：備好心包穿刺用物、氣管插管及簡易呼吸囊、中心吸引器、臨時起搏器及電極、主動脈球囊反搏儀及導(dǎo)管、除顫儀、微量泵等搶救設(shè)備隨時處于備用狀態(tài)，為挽救患者生命贏得時間。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測病情，早期識別心包壓塞，及時有效處理 PCI手術(shù)過程中，配合護(hù)士應(yīng)高度警惕并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察心電、壓力監(jiān)測結(jié)果，重視患者主訴，強(qiáng)調(diào)患者一旦有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。胸悶和氣促是心包壓塞的首發(fā)癥狀，血壓突然下降是心包壓塞的重要臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者表現(xiàn)為胸悶煩躁、呼吸困難、面色蒼白、大汗、血壓下降、意識改變等癥狀時需警惕出現(xiàn)心包壓塞的可能［3］。本組3例患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶、氣緊等不適時均能及時主訴，心電監(jiān)測顯示血壓明顯下降，心率增快或變慢，X 線下可見造影劑滲入心包腔。立即采取有效措施配合搶救：①給予高流量吸氧6～8L，必要時協(xié)助氣管插管，維持有效呼吸；②立即靜脈給予阿托品、多巴胺維持正常心率、血壓，同時建立兩條以上靜脈通路快速輸入晶體液和膠體液維持血壓，必要時置入IABP輔助治療；③根據(jù)影像學(xué)圖像冠脈穿孔診斷一經(jīng)確定，立即備好相應(yīng)規(guī)格和尺寸的球囊（多選用直徑2.5mm、2.0mm 球囊）遞給術(shù)者，進(jìn)行低壓球囊擴(kuò)張封堵破口（我院無帶膜支架）；④抽血 做好交叉配血，以備急用；⑤準(zhǔn)備魚精蛋白，遵醫(yī)囑使用；⑥及時聯(lián)系有資質(zhì)的介入醫(yī)生必要時栓塞治療，并通知胸外科。一旦發(fā)現(xiàn)心包壓塞，立即做心包穿刺準(zhǔn)備。

2.2.2 積極配合行心包穿刺引流 根據(jù)患者癥狀與體征和X線特征迅速明確診斷心包壓塞，在X 線透視造影指導(dǎo)下行心包穿刺引流。配合護(hù)士快速為臺上提供6F 動脈鞘、中心靜脈穿刺包或豬尾導(dǎo)管及50ml注射器等，進(jìn)行常規(guī)消毒皮膚，操作過程中注意保持無菌區(qū)域不被污染。患者采取平臥位，避免肢體移動，如患者躁動不安時協(xié)助固定其肢體以免影響穿刺。術(shù)中患者常常極度恐慌，不配合，配合護(hù)士要主動與患者溝通，安慰患者，穩(wěn)定其情緒，減輕其緊張、恐懼心理，同時反饋有積極影響的信息給患者，使其樹立信心而積極配合手術(shù)。穿刺過程中囑患者勿咳嗽及深呼吸，以免刺傷心肌。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征變化，準(zhǔn)確記錄引流出血液的量和時間。我科采用置入中心靜脈引流管保留引流，置管處縫針固定，給予無菌透明敷貼覆蓋，將引流管固定于皮膚上，尾端連接三通后用無菌方紗包裹固定。本組3例患者均能順利完成心包穿刺，術(shù)中抽出60～330ml血性液體后癥狀明顯改善，保留引流管，術(shù)后送CCU 繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，每2～4h用肝素稀釋液（濃度為12.5～25u／ml）2～4ml沖管1 次以保持引流通暢［4］，留置引流管24h，經(jīng)B檢查無活動性出血后拔出。

3 小結(jié)

冠脈穿孔來勢兇猛，為導(dǎo)管室的“不幸夢魘”。其發(fā)生主要與患者臨床情況、器械因素和操作方法有關(guān)，其中因球囊與器械導(dǎo)致的穿孔占74%，導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)致的穿孔占20%［1］。本組3例患者行PCI過程中主要是由于導(dǎo)絲或球囊擴(kuò)張?jiān)斐晒诿}穿孔并致心包壓塞的發(fā)生。實(shí)踐證明，操作者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對病變準(zhǔn)確判斷、器械選擇等都會影響并發(fā)癥的發(fā)生。因此要求醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種介入手術(shù)操作程序，熟悉各種介入治療器械的特征，熟知發(fā)生各種并發(fā)癥的搶救處理方法。配合護(hù)士要做好術(shù)前充分的準(zhǔn)備，為挽救患者生命贏得了時間，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測病情，早期識別心包壓塞征象，一旦發(fā)生冠脈穿孔，醫(yī)護(hù)人員必須做到沉著冷靜，正確、迅速、有效處理，確認(rèn)發(fā)生心包壓塞必須爭分奪秒地配合醫(yī)生搶救治療，心包穿刺引流是最為有效的搶救方法。本組3例患者術(shù)中均能及時發(fā)現(xiàn)病情異常變化，并能迅速采取正確有效的搶救措施，確保了患者生命安全，最大限度地保證PCI順利完成。

［1］ 侯玉清，黃嵐.冠脈介入治療并發(fā)癥冠脈穿孔的處理及對策［EB／OL］.http：／／www.365heart.com／n／shownews.asp？newsid＝57063＆id＝5813.

［2］ 侯桂華，辜小芳.心血管介入治療圍術(shù)期安全護(hù)理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

［3］ Fejka M，Dixon SR，Safian RD，et al.Diagnosis，management，and clinical outcome of cardiac tamponade complicating percutaneous coronary intervention［J］.Am J Cardiol，2002，90（11）：1183－1186.

［4］ 王春珍.經(jīng)皮穿刺留置導(dǎo)管治療心包積液的護(hù)理體會［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13（1）：21.