俞小莉

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 南通 226000 E－mail：15806297136＠139.com）

1940年以前，由于低體重出生兒的生存率低下，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）致盲的問題尚未引起人們的注意。其后對(duì)早產(chǎn)兒使用保育器和吸入高濃度氧氣，低體重出生兒的ROP 首先由波士頓眼病理學(xué)家Terry報(bào)道［1］，當(dāng)時(shí)稱之為晶狀體后纖維增生癥（retrolental fibroplasias，RLF），此由于在患眼晶狀體后發(fā)現(xiàn)有大量白色瘢痕性纖維增生的緣故，對(duì)ROP 的概念尚未完全明確。1951年，Heath［2］病理學(xué)研究結(jié)果，始正式命名為ROP。ROP是未發(fā)育成熟的視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)在缺氧等因素的刺激下發(fā)生增值反應(yīng)的一種病變，可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，纖維化，嚴(yán)重影響兒童視力和眼球的發(fā)育，影響正常的運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知和社會(huì)發(fā)育。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒的成活率大大提高，ROP的發(fā)病率也隨之增加，而早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)合理的治療無疑是現(xiàn)階段拯救ROP患兒視功能的最重要措施。本文對(duì)近年來國內(nèi)外有關(guān)ROP的研究進(jìn)行綜述，內(nèi)容涵蓋了ROP的發(fā)病危險(xiǎn)因素、分類標(biāo)準(zhǔn)、篩查、治療以及預(yù)后等諸方面。

1 ROP的危險(xiǎn)因素

近年來，隨著研究的不斷深入，人們已認(rèn)識(shí)到ROP的發(fā)生受多種因素影響，如早產(chǎn)、低出生體重、吸氧、新生兒窒息、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、支氣管發(fā)育不良、呼吸窘迫綜合征、驚厥、嚴(yán)重感染、高碳酸血癥、貧血、高膽紅素血癥、環(huán)境光照、維生素缺乏、母親產(chǎn)前應(yīng)用某些藥物等都有可能成為ROP的病因，目前公認(rèn)早產(chǎn)、低出生體重和吸氧為本病的主要高危因素［3－11］。

ROP的發(fā)病基礎(chǔ)是未發(fā)育成熟的視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)。孕期和出生體重是新生兒發(fā)育程度的兩個(gè)重要指標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎齡＜26周，ROP的發(fā)病率為66%，胎齡26～28周，ROP的發(fā)病率為42%；胎齡28～30周，ROP 的發(fā)病率為35%；胎齡30周以上，ROP的發(fā)病率為11%。出生體重＜750g，ROP 的發(fā)病率為60%，出生體重1000～750g，ROP的發(fā)病率為47%，出生體重1250～1001g，ROP的發(fā)病率為30%，出生體重1500～1250 g，ROP的發(fā)病率為14%，各地統(tǒng)計(jì)雖有差異，但均顯示胎齡越短、出生體重越低發(fā)病率越高。

20世紀(jì)40 年代，氧氣療法引入到新生兒護(hù)理中，引起了ROP發(fā)病的第一個(gè)高峰，而減少氧氣的使用卻導(dǎo)致新生兒死亡率的升高。后來的研究才發(fā)現(xiàn)吸氧并不是ROP 的病因，吸氧之后的相對(duì)缺氧才是其發(fā)病的主要原因，從而改進(jìn)通氣技術(shù)，結(jié)果在保持較低新生兒死亡率的同時(shí)降低了ROP 的發(fā)病率。曾有研究報(bào)道：低濃度供氧以保持較低的血氧飽和度（97%～99%）的方式與無限量的供氧方式比較可以顯著減少ROP 的發(fā)病率和嚴(yán)重程度，而且不增加新生兒的死亡率；逐漸降低氧濃度與突然停止供氧比較可以降低ROP 的發(fā)病率，補(bǔ)充氧治療不僅不能夠阻止閾值前ROP 進(jìn)展為閾值病變，而且增加了肺部后遺癥的發(fā)生率。

2 ROP的國際分類標(biāo)準(zhǔn)［12］

ROP發(fā)生的部位分為3 個(gè)區(qū)：1 區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外剩余部位為3區(qū)。早期病變?cè)娇亢?，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。

臨床病變嚴(yán)重程度為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期平均發(fā)生在35周（32～40周），眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期發(fā)生在平均36周（32～43周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋常殡S纖維組織增殖。閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周；4期由于纖維血管增殖發(fā)生率引發(fā)視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展（此期根據(jù)黃斑有無脫離又分為A 和B：A 無黃斑脫離；B黃斑脫離）；5期視網(wǎng)膜發(fā)生完全脫離（大約在出生后10周）?！皃lus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在“plus”病時(shí)，病變分期的期數(shù)旁寫“＋”，如3期＋?！伴撝登癛OP”表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，密切觀察病情，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期＋相鄰病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)，是ROP治療指征。

病變晚期，前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼和角膜變性。

3 ROP的篩查標(biāo)準(zhǔn)

目前對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行篩查的指征各國略有差別，比如加拿大兒科學(xué)會(huì)（SPS，1998）規(guī)定出生時(shí)胎齡≤30周。美國兒科學(xué)會(huì)（AAP，1997）規(guī)定≤28周，而英國皇家眼科學(xué)會(huì)和英國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)（1990）則規(guī)定≤31周，但三者均規(guī)定對(duì)出生體重≤1 500g的早產(chǎn)兒進(jìn)行篩查［13－14］。我國ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)暫規(guī)定為：體重＜2 000g，胎齡＜32 周，高危因素早產(chǎn)兒甚至可以到體重＜2200g，胎齡＜34周。首次檢查時(shí)間應(yīng)在生后4～6周，或矯正胎齡31周。檢查由有足夠經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的眼科醫(yī)生進(jìn)行［15］。檢查時(shí)要適當(dāng)散大瞳孔，使用間接檢眼鏡進(jìn)行檢查，可以聯(lián)合鞏膜壓迫，至少檢查2次。閾值前病變每周檢查1次；血管僅發(fā)育到1區(qū)時(shí)，無ROP，1～2周檢查1次；2區(qū)不嚴(yán)重的病變每2周檢查1次；2區(qū)無Plus病時(shí)，2～3周檢查1次。終止檢查的條件為：視網(wǎng)膜血管化（鼻側(cè)已達(dá)鋸齒緣，顳側(cè)距鋸齒緣1個(gè)視盤直徑）；矯正胎齡45周，不曾有過閾值前病變；視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到3區(qū)，以往不曾有2區(qū)的病變。

4 ROP的治療

目前臨床上尚無藥物可以治療ROP。手術(shù)（包括激光）是治療ROP的主要手段。ROP 的治療主要分為兩種，一種對(duì)4期或者5期的眼球采用鞏膜冷凝聯(lián)合扣帶術(shù)或者玻璃體手術(shù)進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位；另一種是在4期以前用激光或者冷凝阻止病情進(jìn)展，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離，以前一直采用CRYO－ROP 定義的閾值病變作為治療的指征：Ⅰ區(qū)或者Ⅱ區(qū)的3期病變聯(lián)系5個(gè)鐘點(diǎn)或者累積8個(gè)鐘點(diǎn)，伴有“plus”病變［16］。近年來有學(xué)者開始探討更為早期的干預(yù)的效果，2003年ET－ROP研究小組評(píng)價(jià)了對(duì)各種閾值前病變進(jìn)行治療的效果，提出了Ⅰ型病變（定義為任何位于Ⅰ區(qū)的病變伴有Plus病變，Ⅰ區(qū)的3期病變伴有或者不伴有Plus病變，Ⅱ區(qū)的2期或者3期病變伴有Plus病變）和閾值病變都是ROP激光和冷凝治療的指征。

冷凝是ROP 最早的治療方式，一般在全身麻醉下進(jìn)行。在雙目間接檢眼鏡直視下對(duì)嵴前的視網(wǎng)膜無血管區(qū)進(jìn)行冷凝。美國CRYO－ROP 研究小組報(bào)道了冷凝治療247 名患兒，10年的結(jié)果視力低于0.1的危險(xiǎn)性從62.1%降低到44.4%，視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性從47.9%降低到27.2%。冷凝的可能并發(fā)癥包括眼內(nèi)出血、結(jié)膜血腫、結(jié)膜撕裂和心動(dòng)過緩等。

激光的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)眼組織的損失和對(duì)全身的應(yīng)激少，對(duì)后極部尤其Ⅰ區(qū)的病變操作更加方便。Ng 等和Connolly等報(bào)道ROP的視網(wǎng)膜長期剖復(fù)位和視功能結(jié)果的比較，激光比冷凝效果好。特別是后極部的病變用激光治療有83%保持視網(wǎng)膜在位，而用冷凝治療只有25%。激光的并發(fā)癥包括角膜渾濁、虹膜燒傷、白內(nèi)障和眼內(nèi)出血等。

對(duì)已經(jīng)發(fā)生視網(wǎng)膜部分或全部脫離的ROP 的患兒，必須行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，包括鞏膜扣帶術(shù)或玻璃體切割術(shù)。對(duì)ROP 4A 期可以進(jìn)行鞏膜環(huán)扎或玻璃體切割術(shù)，但前者術(shù)后容易出現(xiàn)顯著的屈光參差性近視以及需要二次手術(shù)松解鞏膜扣帶以利于早產(chǎn)兒的眼球發(fā)育［17］。對(duì)ROP 4B 進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)的目的是盡可能降低因脫離所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜扭曲和解除增生牽拉，預(yù)防病情進(jìn)展到ROP 5期（全視網(wǎng)膜脫離），以往對(duì)ROP 4A 期以上病變進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后視力極不理想，但近來有報(bào)道對(duì)ROP 5期進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)也能使患兒保留一定視力。

5 ROP的預(yù)后

大約85%未經(jīng)治療的ROP自行消退并發(fā)育成完全血管化的視網(wǎng)膜，標(biāo)準(zhǔn)的治療可以預(yù)防剩下的50%的兒童視力喪失，大約6%～10%的ROP 患者最終出現(xiàn)嚴(yán)重的視力喪失。ROP可能的后遺癥包括早發(fā)的核性白內(nèi)障、青光眼、滲出性視網(wǎng)膜病變和裂孔性視網(wǎng)膜脫離等。特別是視網(wǎng)膜的無血管區(qū)容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜萎縮和異常的玻璃體視網(wǎng)膜界面，容易發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔和裂孔性視網(wǎng)膜脫離，而且視網(wǎng)膜裂孔多為不規(guī)則形態(tài)。

因此，在我國普及開展ROP 的篩查和治療以及進(jìn)行相關(guān)課題的研究應(yīng)該是廣大醫(yī)務(wù)工作者特別是眼科和兒科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。

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