李仙，黃志紅

（廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 梧州 543000 E－mail：lixianchy100＠foxmail.com）

原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary hyperaldosteronism，PHA）是繼發(fā)性高血壓最常見的病因［1］，在繼發(fā)性高血壓中可占到17%～23%［2］。PHA（下文也簡稱為原醛癥）患病率與高血壓嚴重度成正比，高血壓1級（19.29～21.15／11.97～13.17kPa）者PHA 約1.99%；高血壓2級（21.28～23.81／13.30～14.50 kPa）者約8.02%；高血壓3級（≥23.94／14.63kPa）約13.2%，頑固性高血壓者PHA 的發(fā)生率可達到17%～20%，發(fā)病年齡高峰為30～50歲。研究表明PHA 所引起的高血壓患者與原發(fā)性高血壓相比，對靶器官的損害要更嚴重，PHA 心腦血管病變的發(fā)生率和死亡率高于相同程度的原發(fā)性高血壓，因此PHA 的早期診斷及治療非常重要。1992 年Gagner等應用腹腔鏡技術切除腎上腺腫瘤獲得成功，二十多年來腹腔鏡技術治療腎上腺疾病取得較為滿意結果，目前已經成為醛固酮腺瘤等PHA 外科首選治療方法。相對于開放手術，腹腔鏡手術創(chuàng)傷微小，術后恢復快，圍手術期并發(fā)癥少，縮短住院時間上有很大優(yōu)勢［3］。適宜外科治療的PHA，腹腔鏡入路可經腹腔和經腹膜后，兩種路徑各有利弊。無腹腔手術史患者經腹腔路徑容易建立氣腹，可獲得滿意的操作空間及手術視野，可以從容結扎腎上腺中央靜脈，減少手術大出血；如果懷疑癌變，分離腎上腺腫瘤前，還可以快速探查整個腹腔了解有無腹腔轉移及其他病變。有過腹膜炎、腹腔手術史患者應用腹腔路徑很困難，建立氣腹時容易損傷腹腔臟器。經腹膜后入路進入后腹腔，避免了對腹腔臟器的干擾以及腹腔臟器干擾手術視野，目前建立后腹腔空間程序簡化，尤其是在后腹腔解剖結構新發(fā)展的解剖性后腹腔鏡下腎上腺切除術［4］（ARA），具有術野清晰、出血少、手術時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點。近年有研究表明［5］兩種手術路徑均安全可靠，無明顯優(yōu)劣者。

1 醛固酮腺瘤（Aldosterone－producing adenomas，APA）

臨床表現典型，曾認為占PHA 的60%～70%，但血漿醛固酮／腎素活性比值（ARR）用于篩查后其比例下降，約占40%～50%［6］。單側占90%，其中左側多見，雙側約占10%。腫瘤病理解剖呈圓形、橘黃色，一般較小，僅1～2cm 左右，電鏡下瘤細胞呈球狀帶細胞特征。直徑＜0.5cm 者，在病理上難與結節(jié)性增生相鑒別，直徑＞3～4cm 者應警惕腎上腺醛固酮腺癌的可能。APA 推薦首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，并盡可能保留正常腎上腺組織［7］，即腺瘤剜除術，如疑多發(fā)性APA 者，推薦患側腎上腺全切除術［8］。眾多研究證實腹腔鏡與開放手術療效一致，開放手術因切口大、部位深、創(chuàng)傷大被腹腔鏡術逐步替代，少量報道微創(chuàng)內鏡術［9］切除腎上腺瘤也取得較好療效，即開放小切口配合內鏡進行腎上腺瘤切除術。傳統(tǒng)的手術方式主張患側腎上腺全切，隨螺旋CT、MRI等影像學技術發(fā)展，對APA 定位診斷更準確，可行腎上腺部分切除術，腎上腺部分切除術有手術切除范圍小、時間短、減少患者創(chuàng)傷、術后無需激素替代的優(yōu)勢。Jeschke等［10］認為，保留腫瘤以外正常腎上腺仍是應該的，否則以后另側腎上腺有病變需要全切除時將出現皮質功能低下，需終身激素替代治療。Kaye等［11］分析了174 例行腎上腺部分切除術的APA 患者，和單側腎上腺全切對比研究，兩者手術時間、出血量、手術并發(fā)癥并無明顯的區(qū)別，前者術后血壓恢復正?；蚋纳普哒?4%，其中僅有3%的患者在平均113個月時復發(fā)。APA 部分切除術的復發(fā)可能和已經存在周圍的微小腺瘤術后逐漸長大有關，也有可能是保留正常腎上腺再發(fā)腺瘤引起，腎上腺腺瘤常伴發(fā)結節(jié)樣增生，如果術中未能同時切除結節(jié)樣增生也是復發(fā)重要原因之一。對于腎上腺腺瘤的切除范圍，目前仍存在較大的爭議。近年盡管CT、MRI等影像學技術診斷得到很大提高，但在醛固酮微小瘤體定位診斷有時仍顯局限，單純行腎上腺部分切除術，有可能將腎上腺其他部位已經存在的微小病灶忽略，導致術后不久又復發(fā)。甚至有一些學者認為腎上腺周圍脂肪內存在異位的腎上腺微小腺瘤，所以建議行患側腎上腺全切術同時盡可能將腎上腺周圍脂肪一并切除，以便減少復發(fā)的概率。直徑≤6cm 的腎上腺腺瘤，無論腎上腺全切或部分切除術，經腹腔路徑或腹膜后路徑腹腔鏡術均是金標準。開展腹腔鏡技術早期認為腹腔鏡適用于腎上腺腫瘤直徑不大于6cm 的良性腫瘤，擔心腫瘤體積太大可能會延長手術時間并增加術中出血的風險，然而隨著腹腔鏡技術發(fā)展和完善，近年已經拓寬了腹腔鏡腎上腺切除術的手術指征。Kazaryan等［12］報道了242例腹腔鏡腎上腺切除術，42例腫瘤直徑均＞6cm，其中24例直徑在8cm 以上，10例直徑甚至在10cm 以上，術后結果顯示，除了手術時間、手術出血量輕微延長和增加外，并無圍手術期并發(fā)癥及預后的統(tǒng)計學差異，因此認為腎上腺腫瘤直徑＞6cm 并不是腹腔鏡手術的禁忌證。APA 術后100%的患者血鉀正常、血壓改善，有35%～60%高血壓治愈［13］，不再需服用降壓藥物，80%的患者均于術后1個月內血壓正?；蛳陆到咏２⒎€(wěn)定，其余的血壓下降一般不會超過6個月，但也有在術后1年內繼續(xù)下降好轉者。

2 單側腎上腺增生（Unilateral adrenal hyperplasia，UNAH）

具有典型的原醛癥表現，病理多為單側或以一側腎上腺結節(jié)性增生為主。UNAH 癥狀的嚴重程度較APA 輕，可能是APA 的早期或IHA 發(fā)展到一定時期的變型。其比例只占原醛癥1%～2%。隨著螺旋CT、MRI等影像學技術發(fā)展，腎上腺微小腫瘤也能定位診斷，腎上腺結節(jié)樣增生常被檢查出來，近年發(fā)現腎上腺結節(jié)樣增生在PHA 中的比例正在逐漸升高。腎上腺結節(jié)樣增生主要特點：大小不一的結節(jié)突出于腎上腺皮質表面，結節(jié)周圍無明顯包膜，結節(jié)可突入到束狀帶或腎上腺周圍脂肪內，結節(jié)周圍腎上腺皮質無彌漫性的增厚。Enberg等［14］通過原位雜交發(fā)現腎上腺結節(jié)樣增生可能是分泌過量醛固酮的潛在來源。有學者通過腎上腺靜脈采血發(fā)現腎上腺結節(jié)樣增生的生化表現與腎上腺醛固酮瘤相似［15］，這說明腎上腺結節(jié)樣增生引起高血壓的原因可能為增生的結節(jié)過量分泌醛固酮所致。Funder等［16］建議UNAH 醛固酮優(yōu)勢分泌側行腹腔鏡腎上腺全切術。Walz等［17］報道了56例UNAH 患者腹腔鏡腎上腺切除術，平均隨訪5年，結果UNAH 腹腔鏡術后高血壓治愈或改善者占80%，治療效果較滿意。較多研究表明，單側腎上腺結節(jié)樣增生患者，腹腔鏡行單側腎上腺全切除術可以完全達到生化指標的治愈，高血壓的治愈及改善率可以達到80%以上。

3 特發(fā)性醛固酮增多癥（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA）

是最常見的原醛癥臨床亞型，癥狀多不典型，病理為雙側腎上腺球狀帶增生。曾認為IHA 只占PHA 的10%～20%，但ARR 用于篩查后，其比例顯著增加，約60%左右。IHA 與垂體產生的醛固酮刺激因子有關，對血管緊張素敏感，腎素雖受抑制，但腎素對體位改變及其他刺激仍有反應，醛固酮分泌及臨床表現一般較腺瘤輕。雙側腎上腺增生引起的PHA，傳統(tǒng)接受醛固酮拮抗劑治療為主，醛固酮拮抗劑治療效果肯定，但需長期服用醛固酮拮抗劑，而且會產生很多明顯的不良反應，較多患者單純依靠醛固酮拮抗劑無法將血壓控制在正常范圍內。目前無論內分泌科醫(yī)生或泌尿外科醫(yī)生多數均認為IHA 原發(fā)病灶可能位于垂體，因此單側腎上腺全切術并不能達到很好的治療效果，雙側腎上腺全切除術也許達到較好治療效果，但又會導致終身激素替代治療。近年由于腹腔鏡微創(chuàng)技術在腎上腺術中普及，對IHA 的外科手術治療出現了較多的研究，其中包括單側腎上腺全切除術、雙側腎上腺次全切除術、一側腎上腺全切＋對側腎上腺次全切術等，報道治療效果差異很大，對于雙側腎上腺增生患者如何決定手術切除范圍，目前尚無統(tǒng)一的意見。就目前腹腔鏡技術發(fā)展成熟度而言分期或同時行雙側腎上腺全切術并非難事，創(chuàng)傷也不大，術后改善血壓療效也十分確切，但是其缺點在于術后可能出現Addison綜合征，需要終生激素替代治療［18］，盡管報道中因為激素不足或服用激素導致嚴重并發(fā)癥的概率并不高，但是也有患者在發(fā)生意外或創(chuàng)傷時因激素不足出現腎上腺功能低下，嚴重者可出現腎上腺危象導致死亡，所以進行雙側腎上腺全切除術應該謹慎。吳瑜璇等［19］報道39例IHA 患者行腹腔鏡單側腎上腺全切除術取得良好效果，并提出IHA 手術指征：藥物治療不能控制，或藥物劑量過大、副作用嚴重者；臨床上增生結節(jié)與腺瘤不能區(qū)別者。Sukor等［20］報道一組IHA 病例實施了腹腔鏡單側腎上腺全切除術，其中有15%的患者術后高血壓痊愈，20%的患者術后高血壓好轉，術后血壓控制率比術前明顯提高，血漿醛固酮和醛固酮腎素比值較術前明顯下降。IHA 病例行腹腔鏡單側腎上腺全切除術簡單而且微創(chuàng)，其中有35%的患者術后血壓可達到正?；蛘吆棉D，其中大部分患者術后可以顯著地降低血漿醛固酮濃度，從而減輕對心臟、腎臟等的靶器官的損害。也有一些學者嘗試行腹腔鏡雙側腎上腺次全切除術，邢念增等［21］報道2例IHA 取得良好療效，隨訪2年未復發(fā)，但文獻報道病例不多，文獻未發(fā)現成功大宗病例報道。目前理論上均認為IHA 與垂體產生的醛固酮刺激因子有關，所以上述各種腎上腺手術方式治療很難取得滿意療效，腹腔鏡有放大作用，但術中如何保證保留的腎上腺組織為正常而非病變的組織是十分困難的，這一系列的問題都需要繼續(xù)研究解決。

4 腎上腺醛固酮癌（Aldosterone－producing cancer，APC）

臨床罕見，約占原醛癥1%，腫瘤直徑常＞5cm，形態(tài)不規(guī)則，進展快，對手術、藥物和放射治療療效均不理想，術后復發(fā)率約70%，手術后5年生存率52%。CT 或MRI影像學和多數惡性腫瘤類似，APC多為分葉狀，輪廓不規(guī)則，邊緣與周圍粘連嚴重，病灶密度不均勻，多有壞死、鈣化灶，腫瘤周圍明顯強化。腎上腺癌惡性程度高，一經診斷多主張外科手術治療，目前腹腔鏡技術發(fā)展較完善、成熟，經腹腔路徑行腎上腺癌切除多能順利完成手術，腎上腺癌的包膜較薄，惡性腫瘤周圍血管十分豐富，腫瘤組織很脆，腹腔鏡手術操作時很容易引起腫瘤破裂大出血，腹腔種植轉移可能性大，導致切除不干凈術后容易復發(fā)，所以手術開始時盡量可能首先結扎腎上腺中央靜脈和其他大血管。Kazaryan等［12］報道腎上腺癌腹腔鏡術和開放術對比研究，發(fā)現兩組手術病人近期隨訪結果并無統(tǒng)計學差異，但手術出血量、住院時間、并發(fā)癥有統(tǒng)計學差異，前者優(yōu)于后者。因此對于精確把握適應證的APC 患者，采用腹腔鏡手術治療是可行的。另外一些學者認為隨著腫瘤的增大，惡性程度會增加，對于那些腫瘤已經嚴重侵犯周圍組織、腫瘤血管較難控制、術中分離困難、出血嚴重的患者應不失時機地轉為開放手術［22］，不應勉強進行腹腔鏡手術治療。

綜上所述，APA、UNAH 因療效確切，推薦腹腔鏡手術治療，IHA 腹腔鏡術后部分病人取得較好療效，但需謹慎選擇手術病例，原醛癥還有其他病因不明臨床亞型，期待病因學的進一步研究，早期篩查出適宜外科手術而達到治愈的病例。

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