劉敏 尹士男

熱點(diǎn)評(píng)述

2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識(shí)聲明解讀

劉敏 尹士男

目前胰島素泵的應(yīng)用已趨于成熟，因此有必要制定相關(guān)的指南以確保臨床醫(yī)生合理安全地應(yīng)用。2010年美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）發(fā)表了第一個(gè)有關(guān)胰島素泵管理的專家共識(shí)，2014年AACE和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）聯(lián)合發(fā)布了一份新的工作小組共識(shí)聲明。該聲明是對(duì)2010年AACE胰島素泵專家共識(shí)的更新，一方面再次闡述了持續(xù)皮下胰島素注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）相對(duì)于每日多次胰島素注射（multiple daily injections，MDI）的優(yōu)勢(shì)；胰島素泵適用于接受基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療的1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）患者；患者和醫(yī)生的正確選擇對(duì)胰島素泵成功應(yīng)用的重要性；不同人群糖尿病患者的胰島素泵應(yīng)用策略；胰島素泵的安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。另一方面在胰島素泵技術(shù)現(xiàn)況、兒童患者胰島素泵的應(yīng)用策略、濃縮型常規(guī)胰島素RU-500（每毫升藥液含500單位胰島素——編者注）在泵治療中的應(yīng)用以及胰島素泵培訓(xùn)和教育方面進(jìn)行了補(bǔ)充和擴(kuò)展，本文將就其中更新的內(nèi)容深入解讀。

胰島素泵技術(shù)的現(xiàn)況

當(dāng)前胰島素泵在形式和功能上都有了諸多改進(jìn)：

（1）大劑量向?qū)б殉蔀槟壳八斜玫臉?biāo)準(zhǔn)功能并被廣泛應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)該功能的應(yīng)用率并不高。

（2）胰島素泵效仿消費(fèi)性電子產(chǎn)品引進(jìn)了許多新功能，如：觸摸彩屏、USB口充電電池、預(yù)先充滿胰島素的一次性儲(chǔ)藥盒。

（3）開發(fā)了多種胰島素輸注裝置，例如各種長(zhǎng)度的導(dǎo)管和無(wú)管道的胰島素泵，其中V-Go是一種適用于2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的一次性胰島素泵，其為不含電子部件的小型貼片樣胰島素泵，輸注管道和儲(chǔ)藥器合為一體，提高了泵治療的可接受性和使用率。

（4）開發(fā)了加速胰島素作用的技術(shù)，包括在管道中添加透明質(zhì)酸酶、加熱注射部位、胰島素皮內(nèi)注射和速效胰島素的新配方。

（5）目前正在研發(fā)把胰島素的輸注導(dǎo)管和持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）的傳感器設(shè)置在相近位置使兩者位于一個(gè)探頭上，這將會(huì)提高患者的方便性。

（6）提高胰島素泵與其他設(shè)備的連接，目前胰島素泵可以接收血糖儀的數(shù)據(jù)并與CGM數(shù)據(jù)顯示于同一屏幕上，還可以與其他遠(yuǎn)程設(shè)備共享。未來(lái)幾年里這個(gè)技術(shù)會(huì)更為普遍，最終胰島素泵可以持續(xù)地傳遞數(shù)據(jù)到“云”上。

（7）2013年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了美敦力公司的佩戴有Enlite傳感器的MiniMed 530G，這是第一臺(tái)可以根據(jù)CGM傳感器數(shù)據(jù)改變胰島素泵輸注的儀器，其具有人工胰腺所遵從的“閾值-暫停”功能，即當(dāng)CGM傳感器檢測(cè)到血糖下降低于某一閾值時(shí)，泵將報(bào)警并暫停胰島素輸送2小時(shí)（或直到人為地再次開啟泵），這項(xiàng)功能已被證明可以減少夜間低血糖的發(fā)生。

患者和醫(yī)生的選擇

該共識(shí)基于大量的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)再次強(qiáng)調(diào)：

（1）胰島素泵適用于接受基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療的T1DM患者。

（2）應(yīng)通過(guò)全面評(píng)估患者的糖尿病管理知識(shí)選擇適合泵治療的患者，理想的泵使用者應(yīng)是：

①T 1 D M或胰島素依賴的需強(qiáng)化治療的T2DM；

②每日胰島素注射≥4次或每日血糖監(jiān)測(cè)≥4次；

③希望能嚴(yán)格控制血糖的患者；

④愿意并有能力安全有效地操作泵的患者；

⑤愿意與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)保持緊密聯(lián)系的患者。

（3）只有能全權(quán)承擔(dān)泵管理的醫(yī)生才可以給患者提供胰島素泵治療。

胰島素泵在不同人群患者中的應(yīng)用

針對(duì)成人、妊娠期糖尿病患者以及胰島素泵的院內(nèi)應(yīng)用，新聲明無(wú)特殊補(bǔ)充，只是再次強(qiáng)調(diào)了基本原則。針對(duì)兒童，該聲明建議應(yīng)由兒童泵治療經(jīng)驗(yàn)豐富的專家組成多學(xué)科的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)對(duì)泵治療的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，并提出了具體的指導(dǎo)建議。

成人

● 在胰島素泵治療開始時(shí)，患者需要每日與培訓(xùn)師交流。

● 胰島素泵開始治療后3～7天內(nèi)接受內(nèi)分泌糖尿病專家或資深護(hù)士的回訪。

● 教育咨詢應(yīng)定期進(jìn)行，最初每周或每?jī)芍?次，之后按需進(jìn)行。

● 專家隨訪應(yīng)定期進(jìn)行，最初至少每月1次，胰島素泵方案穩(wěn)定后可每3個(gè)月1次。

妊娠期糖尿病

● 目前尚無(wú)證據(jù)表明胰島素泵是T1DM孕婦的最佳治療方式。

● 強(qiáng)化孕期教育以及孕期對(duì)輸注部位和輸注裝置的檢查。

● 孕期血糖更為復(fù)雜，且胰島素用量增加，胰島素泵治療能夠安全有效地控制血糖。

● 分娩后胰島素泵應(yīng)暫停以避免低血糖的發(fā)生，一但血糖﹥100mg/dl，胰島素泵需按孕前設(shè)置再次啟用。

● 對(duì)于哺乳期的T1DM產(chǎn)婦基礎(chǔ)率應(yīng)從0.21×體重（kg）開始，這種方案可以維持血糖正常并降低哺乳相關(guān)的嚴(yán)重低血糖，但由于此假設(shè)僅來(lái)源于1項(xiàng)研究，因此需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

胰島素泵的院內(nèi)應(yīng)用

● 在急診或住院病房，如患者無(wú)法自行操作胰島素泵，應(yīng)立即聯(lián)系專科醫(yī)生對(duì)泵的設(shè)置作出調(diào)整。

● 住院患者和他們的主治醫(yī)生不應(yīng)輕易停泵，必要時(shí)咨詢專家意見。

兒童

該聲明首先明確了CSII在兒童患者中的優(yōu)勢(shì)：

（1）有效地降低糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平：臨時(shí)基礎(chǔ)率、大劑量向?qū)?、方波或雙波大劑量等功能可以更靈活地控制患者血糖。

（2）提高患者滿意度：每2～3天植入探頭1次減少了注射次數(shù)，可為周末和鍛煉后設(shè)置臨時(shí)基礎(chǔ)率增加了生活的靈活性。

（3）降低低血糖發(fā)生頻率。

（4）泵的記憶功能可以記錄患兒的所有相關(guān)活動(dòng)，有助于分析高血糖的原因，另外許多泵有報(bào)警功能可以提醒患者在一定時(shí)間范圍內(nèi)無(wú)注射，這樣可以減少高血糖以及糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

其次，該聲明根據(jù)2006年全球兒科糖尿病專家在柏林共識(shí)會(huì)議上制定的兒童和青少年CSII治療指南提出了CSII應(yīng)用于兒童的指征：

（1）胰島素注射治療后HBA1c仍持續(xù)升高。

（2）頻繁發(fā)生嚴(yán)重低血糖。

（3）血糖波動(dòng)大。

（4）治療方案影響了生活方式。

（5）有微血管并發(fā)癥或具有大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素者。

（6）也可用于運(yùn)動(dòng)員、年齡較小的兒童、飲食不規(guī)律的青少年、黎明現(xiàn)象顯著的患者、酮體傾向的患者、妊娠期的女生（泵治療應(yīng)該從懷孕前開始）以及暈針嚴(yán)重的患者。

最后，該聲明指出泵治療的理想兒童候選者應(yīng)來(lái)自于積極自測(cè)血糖每日≥4次并掌握糖尿病管理基本知識(shí)的家庭，患者的年齡和病程不應(yīng)作為是否選擇泵治療的考慮因素。嬰幼兒、學(xué)齡前兒童也是泵治療理想的候選者，目前越來(lái)越多的新診斷的糖尿病患兒使用泵治療且效果良好。

RU-500用于胰島素抵抗患者

新聲明還介紹了濃縮型常規(guī)胰島素RU-500在胰島素抵抗的肥胖T2DM患者泵治療中的應(yīng)用。一些小規(guī)模的回顧性病例報(bào)告和1項(xiàng)非對(duì)照的前瞻性研究顯示，RU-500應(yīng)用于胰島素泵是安全有效的。近期的1項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，患者平均基線HbA1c水平8.6%～10.8%，平均每日總胰島素劑量為172～410U/天，在改為RU-500進(jìn)行泵治療后HbA1c顯著降低1.64%，體重增加2.99kg，但這一變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低血糖亦不常見。另1項(xiàng)為期12個(gè)月應(yīng)用Omnipod（Insulet）和RU-500的前瞻性研究顯示血糖達(dá)標(biāo)（70～180mg/dl）時(shí)間增加了70%，72小時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)并未顯示低血糖增加。還有1項(xiàng)59例的回顧性研究顯示應(yīng)用RU-500進(jìn)行泵治療可以持續(xù)降低1%HbA1c（P=0.003）長(zhǎng)達(dá)72個(gè)月，并無(wú)顯著性的體重增加。雖然RU-500沒有被FDA批準(zhǔn)用于CSII治療，但其似乎對(duì)胰島素用量大且其他治療無(wú)效的T2DM患者是有效的。

教育與培訓(xùn)

目前胰島素泵治療領(lǐng)域中的一個(gè)主要不足是教育和培訓(xùn)的不完善，在我國(guó)尤為顯著。2010年AACE胰島素泵共識(shí)聲明并未制定出統(tǒng)一、全面的培訓(xùn)計(jì)劃，并且在培訓(xùn)方法和時(shí)間安排上缺乏共識(shí)。新聲明指出胰島素泵的教育和培訓(xùn)應(yīng)該由一個(gè)多學(xué)科專家組成的糖尿病團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，醫(yī)生應(yīng)該提供24小時(shí)的呼叫系統(tǒng)解決患者的問(wèn)題，并定期提醒患者制造商的緊急聯(lián)系電話。

首先，新聲明制定了統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容：

（1）各種胰島素泵的詳細(xì)介紹及其優(yōu)點(diǎn)以便患者選擇適合自己的泵，當(dāng)患者選定某一款泵后，糖尿病團(tuán)隊(duì)或泵公司的臨床代表應(yīng)該提供培訓(xùn)。

（2）培訓(xùn)應(yīng)涵蓋技術(shù)的各個(gè)方面，包括儲(chǔ)藥器、管道的安裝，功能鍵的使用，胰島素輸注的機(jī)械性原理，輸注管道的選擇及其正確的植入和應(yīng)用，如何注射胰高血糖素糾正低血糖，泵報(bào)警的解讀（特別是那些提示可能中斷胰島素輸注的報(bào)警，如電量不足、胰島素不足等）。

（3）對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，最大的問(wèn)題是注射部位，對(duì)于多年使用泵的患者來(lái)說(shuō)，皮膚某一部位的過(guò)度使用會(huì)增加胰島素吸收的不穩(wěn)定性和疤痕形成的風(fēng)險(xiǎn)，在泵治療開始時(shí)應(yīng)告之如何避免注射部位的感染，包括注射部位的正確消毒、固定膠貼的正確選擇以減少過(guò)敏反應(yīng)、正確的洗手方法、每2～3天更換注射部位。當(dāng)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)更換膠貼或輸注管道類型。

（4）提醒患者每天血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)大于4～5次，身邊常備一些供應(yīng)品，如胰島素輸注管道、泵電池、胰島素儲(chǔ)藥器或胰島素筆。

（5）開始泵治療后，所有的設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者的血糖目標(biāo)值在糖尿病團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下進(jìn)行，最好培訓(xùn)患者能在家中上傳泵的數(shù)據(jù)到“云”或?qū)＜肄k公室，并通過(guò)電話調(diào)整泵的設(shè)置。

（6）糖尿病團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該定期評(píng)估目前的泵治療是否適合患者。

（7）定期培訓(xùn)患者及其家庭如何處理緊急情況，使其了解高血糖、嘔吐和酮癥可能源于胰島素輸注失敗或泵的功能異常。①當(dāng)血糖高于250～300mg/dl時(shí)，應(yīng)立即檢查泵是否固定在位、前一次大劑量是否輸注、注射管道是否在位和有無(wú)漏液和卷曲；②如果給予糾正大劑量后在特定時(shí)間范圍內(nèi)血糖仍無(wú)改善，應(yīng)更換整個(gè)輸注管道和儲(chǔ)藥器，并應(yīng)用新的胰島素；③當(dāng)泵功能異常或患者生病時(shí)，應(yīng)給予胰島素筆注射治療，同時(shí)調(diào)整泵的設(shè)置和胰島素用量。以上內(nèi)容應(yīng)給予患者書面總結(jié)并置于家中、單位或?qū)W校醒目的地方，以隨時(shí)參考查閱，在每次隨訪時(shí)也應(yīng)該再次提醒，最好能經(jīng)常向患者提供回顧課程來(lái)討論緊急情況的應(yīng)對(duì)。

（8）對(duì)于多年應(yīng)用泵治療的患者，當(dāng)更換新泵時(shí)，應(yīng)重新接受培訓(xùn)。

（9）對(duì)于非糖尿病專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員以及學(xué)校工作人員也應(yīng)該提供制造商的信息并保持聯(lián)系，解答問(wèn)題和定期培訓(xùn)。

結(jié)論

胰島素泵的技術(shù)發(fā)展日新月異，“閾值-停止”功能已經(jīng)邁出了閉環(huán)“人工胰腺”的第一步。雖然目前的胰島素泵功能強(qiáng)大且已被廣泛應(yīng)用，但仍存在許多問(wèn)題，除了需要進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)外還需加強(qiáng)胰島素泵在患者和醫(yī)護(hù)人員中的培訓(xùn)和教育，這些對(duì)于提高胰島素泵的療效和安全性極為重要。

（摘自CDS網(wǎng)站）

相關(guān)閱讀

以下內(nèi)容譯自《2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識(shí)聲明》。

1）不適合胰島素泵治療的患者人群有哪些特點(diǎn)？

● 不能或不愿進(jìn)行MDI注射（≥3～4次/天）、頻繁SMBG（≥4次/天）、碳水化合物計(jì)算

● 缺乏更嚴(yán)格控制血糖的積極性和/或有胰島素治療方案不依從史

● 嚴(yán)重心理或精神問(wèn)題史，如精神病、重度焦慮或抑郁

● 泵的使用會(huì)明顯影響生活方式，如身體接觸性運(yùn)動(dòng)、性行為

● 對(duì)泵治療存在不切實(shí)際的預(yù)期，如相信可以無(wú)需進(jìn)行糖尿病管理

2）適合胰島素泵治療的患者臨床特點(diǎn)對(duì)比

1型糖尿病患者

即便依從于最大程度的MDI仍不能控糖達(dá)標(biāo)的1型糖尿病患者，尤其是存在以下情況：

● 非常不穩(wěn)定的糖尿?。ㄑ瞧撇环€(wěn)定且幅度大，反復(fù)發(fā)生DKA）

● 頻繁發(fā)生嚴(yán)重低血糖和/或未察覺的低血糖

● 顯著黎明現(xiàn)象，對(duì)胰島素極其敏感

特殊人群（如計(jì)劃妊娠、妊娠、兒童、青少年、競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員）

經(jīng)過(guò)調(diào)查和認(rèn)真考慮，認(rèn)為CSII有助于達(dá)到和維持治療目標(biāo)，提高患者應(yīng)對(duì)糖尿病管理挑戰(zhàn)的能力

2型糖尿病患者

特定的胰島素依賴的2型糖尿病患者，需滿足下列任一或全部條件：

● C肽陽(yáng)性，但采用最大程度的基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素注射方案，血糖控制仍不理想

● 顯著黎明現(xiàn)象

● 生活方式不規(guī)律（如，頻繁的長(zhǎng)途旅行、倒班工作、不可預(yù)計(jì)的日程安排導(dǎo)致難以保證固定的進(jìn)餐時(shí)間）

● 嚴(yán)重胰島素抵抗，U-500胰島素CSII的候選者

特定的其他類型糖尿病患者（如胰腺切除術(shù)后）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.11.001

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院