劉敏 尹士男
熱點評述
2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識聲明解讀
劉敏 尹士男
目前胰島素泵的應(yīng)用已趨于成熟,因此有必要制定相關(guān)的指南以確保臨床醫(yī)生合理安全地應(yīng)用。2010年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(American Association of Clinical Endocrinologists,AACE)發(fā)表了第一個有關(guān)胰島素泵管理的專家共識,2014年AACE和美國內(nèi)分泌學會(ACE)聯(lián)合發(fā)布了一份新的工作小組共識聲明。該聲明是對2010年AACE胰島素泵專家共識的更新,一方面再次闡述了持續(xù)皮下胰島素注射(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)相對于每日多次胰島素注射(multiple daily injections,MDI)的優(yōu)勢;胰島素泵適用于接受基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM)患者;患者和醫(yī)生的正確選擇對胰島素泵成功應(yīng)用的重要性;不同人群糖尿病患者的胰島素泵應(yīng)用策略;胰島素泵的安全性和經(jīng)濟學問題。另一方面在胰島素泵技術(shù)現(xiàn)況、兒童患者胰島素泵的應(yīng)用策略、濃縮型常規(guī)胰島素RU-500(每毫升藥液含500單位胰島素——編者注)在泵治療中的應(yīng)用以及胰島素泵培訓和教育方面進行了補充和擴展,本文將就其中更新的內(nèi)容深入解讀。
當前胰島素泵在形式和功能上都有了諸多改進:
(1)大劑量向?qū)б殉蔀槟壳八斜玫臉藴使δ懿⒈粡V泛應(yīng)用,但國內(nèi)該功能的應(yīng)用率并不高。
(2)胰島素泵效仿消費性電子產(chǎn)品引進了許多新功能,如:觸摸彩屏、USB口充電電池、預先充滿胰島素的一次性儲藥盒。
(3)開發(fā)了多種胰島素輸注裝置,例如各種長度的導管和無管道的胰島素泵,其中V-Go是一種適用于2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM)的一次性胰島素泵,其為不含電子部件的小型貼片樣胰島素泵,輸注管道和儲藥器合為一體,提高了泵治療的可接受性和使用率。
(4)開發(fā)了加速胰島素作用的技術(shù),包括在管道中添加透明質(zhì)酸酶、加熱注射部位、胰島素皮內(nèi)注射和速效胰島素的新配方。
(5)目前正在研發(fā)把胰島素的輸注導管和持續(xù)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring,CGM)的傳感器設(shè)置在相近位置使兩者位于一個探頭上,這將會提高患者的方便性。
(6)提高胰島素泵與其他設(shè)備的連接,目前胰島素泵可以接收血糖儀的數(shù)據(jù)并與CGM數(shù)據(jù)顯示于同一屏幕上,還可以與其他遠程設(shè)備共享。未來幾年里這個技術(shù)會更為普遍,最終胰島素泵可以持續(xù)地傳遞數(shù)據(jù)到“云”上。
(7)2013年美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,F(xiàn)DA)批準了美敦力公司的佩戴有Enlite傳感器的MiniMed 530G,這是第一臺可以根據(jù)CGM傳感器數(shù)據(jù)改變胰島素泵輸注的儀器,其具有人工胰腺所遵從的“閾值-暫?!惫δ?,即當CGM傳感器檢測到血糖下降低于某一閾值時,泵將報警并暫停胰島素輸送2小時(或直到人為地再次開啟泵),這項功能已被證明可以減少夜間低血糖的發(fā)生。
該共識基于大量的臨床試驗數(shù)據(jù)再次強調(diào):
(1)胰島素泵適用于接受基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的T1DM患者。
(2)應(yīng)通過全面評估患者的糖尿病管理知識選擇適合泵治療的患者,理想的泵使用者應(yīng)是:
①T 1 D M或胰島素依賴的需強化治療的T2DM;
②每日胰島素注射≥4次或每日血糖監(jiān)測≥4次;
③希望能嚴格控制血糖的患者;
④愿意并有能力安全有效地操作泵的患者;
⑤愿意與醫(yī)療團隊保持緊密聯(lián)系的患者。
(3)只有能全權(quán)承擔泵管理的醫(yī)生才可以給患者提供胰島素泵治療。
針對成人、妊娠期糖尿病患者以及胰島素泵的院內(nèi)應(yīng)用,新聲明無特殊補充,只是再次強調(diào)了基本原則。針對兒童,該聲明建議應(yīng)由兒童泵治療經(jīng)驗豐富的專家組成多學科的糖尿病管理團隊對泵治療的過程進行監(jiān)管,并提出了具體的指導建議。
成人
● 在胰島素泵治療開始時,患者需要每日與培訓師交流。
● 胰島素泵開始治療后3~7天內(nèi)接受內(nèi)分泌糖尿病專家或資深護士的回訪。
● 教育咨詢應(yīng)定期進行,最初每周或每兩周1次,之后按需進行。
● 專家隨訪應(yīng)定期進行,最初至少每月1次,胰島素泵方案穩(wěn)定后可每3個月1次。
妊娠期糖尿病
● 目前尚無證據(jù)表明胰島素泵是T1DM孕婦的最佳治療方式。
● 強化孕期教育以及孕期對輸注部位和輸注裝置的檢查。
● 孕期血糖更為復雜,且胰島素用量增加,胰島素泵治療能夠安全有效地控制血糖。
● 分娩后胰島素泵應(yīng)暫停以避免低血糖的發(fā)生,一但血糖﹥100mg/dl,胰島素泵需按孕前設(shè)置再次啟用。
● 對于哺乳期的T1DM產(chǎn)婦基礎(chǔ)率應(yīng)從0.21×體重(kg)開始,這種方案可以維持血糖正常并降低哺乳相關(guān)的嚴重低血糖,但由于此假設(shè)僅來源于1項研究,因此需要進一步的數(shù)據(jù)來驗證。
胰島素泵的院內(nèi)應(yīng)用
● 在急診或住院病房,如患者無法自行操作胰島素泵,應(yīng)立即聯(lián)系??漆t(yī)生對泵的設(shè)置作出調(diào)整。
● 住院患者和他們的主治醫(yī)生不應(yīng)輕易停泵,必要時咨詢專家意見。
兒童
該聲明首先明確了CSII在兒童患者中的優(yōu)勢:
(1)有效地降低糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c,HbA1c)水平:臨時基礎(chǔ)率、大劑量向?qū)?、方波或雙波大劑量等功能可以更靈活地控制患者血糖。
(2)提高患者滿意度:每2~3天植入探頭1次減少了注射次數(shù),可為周末和鍛煉后設(shè)置臨時基礎(chǔ)率增加了生活的靈活性。
(3)降低低血糖發(fā)生頻率。
(4)泵的記憶功能可以記錄患兒的所有相關(guān)活動,有助于分析高血糖的原因,另外許多泵有報警功能可以提醒患者在一定時間范圍內(nèi)無注射,這樣可以減少高血糖以及糖尿病酮癥酸中毒的風險。
其次,該聲明根據(jù)2006年全球兒科糖尿病專家在柏林共識會議上制定的兒童和青少年CSII治療指南提出了CSII應(yīng)用于兒童的指征:
(1)胰島素注射治療后HBA1c仍持續(xù)升高。
(2)頻繁發(fā)生嚴重低血糖。
(3)血糖波動大。
(4)治療方案影響了生活方式。
(5)有微血管并發(fā)癥或具有大血管并發(fā)癥的危險因素者。
(6)也可用于運動員、年齡較小的兒童、飲食不規(guī)律的青少年、黎明現(xiàn)象顯著的患者、酮體傾向的患者、妊娠期的女生(泵治療應(yīng)該從懷孕前開始)以及暈針嚴重的患者。
最后,該聲明指出泵治療的理想兒童候選者應(yīng)來自于積極自測血糖每日≥4次并掌握糖尿病管理基本知識的家庭,患者的年齡和病程不應(yīng)作為是否選擇泵治療的考慮因素。嬰幼兒、學齡前兒童也是泵治療理想的候選者,目前越來越多的新診斷的糖尿病患兒使用泵治療且效果良好。
RU-500用于胰島素抵抗患者
新聲明還介紹了濃縮型常規(guī)胰島素RU-500在胰島素抵抗的肥胖T2DM患者泵治療中的應(yīng)用。一些小規(guī)模的回顧性病例報告和1項非對照的前瞻性研究顯示,RU-500應(yīng)用于胰島素泵是安全有效的。近期的1項薈萃分析發(fā)現(xiàn),患者平均基線HbA1c水平8.6%~10.8%,平均每日總胰島素劑量為172~410U/天,在改為RU-500進行泵治療后HbA1c顯著降低1.64%,體重增加2.99kg,但這一變化無統(tǒng)計學意義,低血糖亦不常見。另1項為期12個月應(yīng)用Omnipod(Insulet)和RU-500的前瞻性研究顯示血糖達標(70~180mg/dl)時間增加了70%,72小時的血糖監(jiān)測并未顯示低血糖增加。還有1項59例的回顧性研究顯示應(yīng)用RU-500進行泵治療可以持續(xù)降低1%HbA1c(P=0.003)長達72個月,并無顯著性的體重增加。雖然RU-500沒有被FDA批準用于CSII治療,但其似乎對胰島素用量大且其他治療無效的T2DM患者是有效的。
目前胰島素泵治療領(lǐng)域中的一個主要不足是教育和培訓的不完善,在我國尤為顯著。2010年AACE胰島素泵共識聲明并未制定出統(tǒng)一、全面的培訓計劃,并且在培訓方法和時間安排上缺乏共識。新聲明指出胰島素泵的教育和培訓應(yīng)該由一個多學科專家組成的糖尿病團隊指導,醫(yī)生應(yīng)該提供24小時的呼叫系統(tǒng)解決患者的問題,并定期提醒患者制造商的緊急聯(lián)系電話。
首先,新聲明制定了統(tǒng)一的培訓內(nèi)容:
(1)各種胰島素泵的詳細介紹及其優(yōu)點以便患者選擇適合自己的泵,當患者選定某一款泵后,糖尿病團隊或泵公司的臨床代表應(yīng)該提供培訓。
(2)培訓應(yīng)涵蓋技術(shù)的各個方面,包括儲藥器、管道的安裝,功能鍵的使用,胰島素輸注的機械性原理,輸注管道的選擇及其正確的植入和應(yīng)用,如何注射胰高血糖素糾正低血糖,泵報警的解讀(特別是那些提示可能中斷胰島素輸注的報警,如電量不足、胰島素不足等)。
(3)對于患者來說,最大的問題是注射部位,對于多年使用泵的患者來說,皮膚某一部位的過度使用會增加胰島素吸收的不穩(wěn)定性和疤痕形成的風險,在泵治療開始時應(yīng)告之如何避免注射部位的感染,包括注射部位的正確消毒、固定膠貼的正確選擇以減少過敏反應(yīng)、正確的洗手方法、每2~3天更換注射部位。當發(fā)生過敏反應(yīng)時,應(yīng)更換膠貼或輸注管道類型。
(4)提醒患者每天血糖監(jiān)測應(yīng)大于4~5次,身邊常備一些供應(yīng)品,如胰島素輸注管道、泵電池、胰島素儲藥器或胰島素筆。
(5)開始泵治療后,所有的設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者的血糖目標值在糖尿病團隊的指導下進行,最好培訓患者能在家中上傳泵的數(shù)據(jù)到“云”或?qū)<肄k公室,并通過電話調(diào)整泵的設(shè)置。
(6)糖尿病團隊應(yīng)該定期評估目前的泵治療是否適合患者。
(7)定期培訓患者及其家庭如何處理緊急情況,使其了解高血糖、嘔吐和酮癥可能源于胰島素輸注失敗或泵的功能異常。①當血糖高于250~300mg/dl時,應(yīng)立即檢查泵是否固定在位、前一次大劑量是否輸注、注射管道是否在位和有無漏液和卷曲;②如果給予糾正大劑量后在特定時間范圍內(nèi)血糖仍無改善,應(yīng)更換整個輸注管道和儲藥器,并應(yīng)用新的胰島素;③當泵功能異?;蚧颊呱r,應(yīng)給予胰島素筆注射治療,同時調(diào)整泵的設(shè)置和胰島素用量。以上內(nèi)容應(yīng)給予患者書面總結(jié)并置于家中、單位或?qū)W校醒目的地方,以隨時參考查閱,在每次隨訪時也應(yīng)該再次提醒,最好能經(jīng)常向患者提供回顧課程來討論緊急情況的應(yīng)對。
(8)對于多年應(yīng)用泵治療的患者,當更換新泵時,應(yīng)重新接受培訓。
(9)對于非糖尿病專業(yè)的醫(yī)護人員以及學校工作人員也應(yīng)該提供制造商的信息并保持聯(lián)系,解答問題和定期培訓。
胰島素泵的技術(shù)發(fā)展日新月異,“閾值-停止”功能已經(jīng)邁出了閉環(huán)“人工胰腺”的第一步。雖然目前的胰島素泵功能強大且已被廣泛應(yīng)用,但仍存在許多問題,除了需要進一步改進技術(shù)外還需加強胰島素泵在患者和醫(yī)護人員中的培訓和教育,這些對于提高胰島素泵的療效和安全性極為重要。
(摘自CDS網(wǎng)站)
以下內(nèi)容譯自《2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識聲明》。
1)不適合胰島素泵治療的患者人群有哪些特點?
● 不能或不愿進行MDI注射(≥3~4次/天)、頻繁SMBG(≥4次/天)、碳水化合物計算
● 缺乏更嚴格控制血糖的積極性和/或有胰島素治療方案不依從史
● 嚴重心理或精神問題史,如精神病、重度焦慮或抑郁
● 泵的使用會明顯影響生活方式,如身體接觸性運動、性行為
● 對泵治療存在不切實際的預期,如相信可以無需進行糖尿病管理
2)適合胰島素泵治療的患者臨床特點對比
1型糖尿病患者
即便依從于最大程度的MDI仍不能控糖達標的1型糖尿病患者,尤其是存在以下情況:
● 非常不穩(wěn)定的糖尿?。ㄑ瞧撇环€(wěn)定且幅度大,反復發(fā)生DKA)
● 頻繁發(fā)生嚴重低血糖和/或未察覺的低血糖
● 顯著黎明現(xiàn)象,對胰島素極其敏感
特殊人群(如計劃妊娠、妊娠、兒童、青少年、競技運動員)
經(jīng)過調(diào)查和認真考慮,認為CSII有助于達到和維持治療目標,提高患者應(yīng)對糖尿病管理挑戰(zhàn)的能力
2型糖尿病患者
特定的胰島素依賴的2型糖尿病患者,需滿足下列任一或全部條件:
● C肽陽性,但采用最大程度的基礎(chǔ)-餐時胰島素注射方案,血糖控制仍不理想
● 顯著黎明現(xiàn)象
● 生活方式不規(guī)律(如,頻繁的長途旅行、倒班工作、不可預計的日程安排導致難以保證固定的進餐時間)
● 嚴重胰島素抵抗,U-500胰島素CSII的候選者
特定的其他類型糖尿病患者(如胰腺切除術(shù)后)
10.3969/j.issn.1672-7851.2014.11.001
中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院