劉敏 尹士男

熱點評述

2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識聲明解讀

劉敏 尹士男

目前胰島素泵的應(yīng)用已趨于成熟，因此有必要制定相關(guān)的指南以確保臨床醫(yī)生合理安全地應(yīng)用。2010年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）發(fā)表了第一個有關(guān)胰島素泵管理的專家共識，2014年AACE和美國內(nèi)分泌學會（ACE）聯(lián)合發(fā)布了一份新的工作小組共識聲明。該聲明是對2010年AACE胰島素泵專家共識的更新，一方面再次闡述了持續(xù)皮下胰島素注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）相對于每日多次胰島素注射（multiple daily injections，MDI）的優(yōu)勢；胰島素泵適用于接受基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）患者；患者和醫(yī)生的正確選擇對胰島素泵成功應(yīng)用的重要性；不同人群糖尿病患者的胰島素泵應(yīng)用策略；胰島素泵的安全性和經(jīng)濟學問題。另一方面在胰島素泵技術(shù)現(xiàn)況、兒童患者胰島素泵的應(yīng)用策略、濃縮型常規(guī)胰島素RU-500（每毫升藥液含500單位胰島素——編者注）在泵治療中的應(yīng)用以及胰島素泵培訓和教育方面進行了補充和擴展，本文將就其中更新的內(nèi)容深入解讀。

胰島素泵技術(shù)的現(xiàn)況

當前胰島素泵在形式和功能上都有了諸多改進：

（1）大劑量向?qū)б殉蔀槟壳八斜玫臉藴使δ懿⒈粡V泛應(yīng)用，但國內(nèi)該功能的應(yīng)用率并不高。

（2）胰島素泵效仿消費性電子產(chǎn)品引進了許多新功能，如：觸摸彩屏、USB口充電電池、預先充滿胰島素的一次性儲藥盒。

（3）開發(fā)了多種胰島素輸注裝置，例如各種長度的導管和無管道的胰島素泵，其中V-Go是一種適用于2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的一次性胰島素泵，其為不含電子部件的小型貼片樣胰島素泵，輸注管道和儲藥器合為一體，提高了泵治療的可接受性和使用率。

（4）開發(fā)了加速胰島素作用的技術(shù)，包括在管道中添加透明質(zhì)酸酶、加熱注射部位、胰島素皮內(nèi)注射和速效胰島素的新配方。

（5）目前正在研發(fā)把胰島素的輸注導管和持續(xù)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）的傳感器設(shè)置在相近位置使兩者位于一個探頭上，這將會提高患者的方便性。

（6）提高胰島素泵與其他設(shè)備的連接，目前胰島素泵可以接收血糖儀的數(shù)據(jù)并與CGM數(shù)據(jù)顯示于同一屏幕上，還可以與其他遠程設(shè)備共享。未來幾年里這個技術(shù)會更為普遍，最終胰島素泵可以持續(xù)地傳遞數(shù)據(jù)到“云”上。

（7）2013年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準了美敦力公司的佩戴有Enlite傳感器的MiniMed 530G，這是第一臺可以根據(jù)CGM傳感器數(shù)據(jù)改變胰島素泵輸注的儀器，其具有人工胰腺所遵從的“閾值-暫?！惫δ?，即當CGM傳感器檢測到血糖下降低于某一閾值時，泵將報警并暫停胰島素輸送2小時（或直到人為地再次開啟泵），這項功能已被證明可以減少夜間低血糖的發(fā)生。

患者和醫(yī)生的選擇

該共識基于大量的臨床試驗數(shù)據(jù)再次強調(diào)：

（1）胰島素泵適用于接受基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的T1DM患者。

（2）應(yīng)通過全面評估患者的糖尿病管理知識選擇適合泵治療的患者，理想的泵使用者應(yīng)是：

①T 1 D M或胰島素依賴的需強化治療的T2DM；

②每日胰島素注射≥4次或每日血糖監(jiān)測≥4次；

③希望能嚴格控制血糖的患者；

④愿意并有能力安全有效地操作泵的患者；

⑤愿意與醫(yī)療團隊保持緊密聯(lián)系的患者。

（3）只有能全權(quán)承擔泵管理的醫(yī)生才可以給患者提供胰島素泵治療。

胰島素泵在不同人群患者中的應(yīng)用

針對成人、妊娠期糖尿病患者以及胰島素泵的院內(nèi)應(yīng)用，新聲明無特殊補充，只是再次強調(diào)了基本原則。針對兒童，該聲明建議應(yīng)由兒童泵治療經(jīng)驗豐富的專家組成多學科的糖尿病管理團隊對泵治療的過程進行監(jiān)管，并提出了具體的指導建議。

成人

● 在胰島素泵治療開始時，患者需要每日與培訓師交流。

● 胰島素泵開始治療后3～7天內(nèi)接受內(nèi)分泌糖尿病專家或資深護士的回訪。

● 教育咨詢應(yīng)定期進行，最初每周或每兩周1次，之后按需進行。

● 專家隨訪應(yīng)定期進行，最初至少每月1次，胰島素泵方案穩(wěn)定后可每3個月1次。

妊娠期糖尿病

● 目前尚無證據(jù)表明胰島素泵是T1DM孕婦的最佳治療方式。

● 強化孕期教育以及孕期對輸注部位和輸注裝置的檢查。

● 孕期血糖更為復雜，且胰島素用量增加，胰島素泵治療能夠安全有效地控制血糖。

● 分娩后胰島素泵應(yīng)暫停以避免低血糖的發(fā)生，一但血糖﹥100mg/dl，胰島素泵需按孕前設(shè)置再次啟用。

● 對于哺乳期的T1DM產(chǎn)婦基礎(chǔ)率應(yīng)從0.21×體重（kg）開始，這種方案可以維持血糖正常并降低哺乳相關(guān)的嚴重低血糖，但由于此假設(shè)僅來源于1項研究，因此需要進一步的數(shù)據(jù)來驗證。

胰島素泵的院內(nèi)應(yīng)用

● 在急診或住院病房，如患者無法自行操作胰島素泵，應(yīng)立即聯(lián)系?？漆t(yī)生對泵的設(shè)置作出調(diào)整。

● 住院患者和他們的主治醫(yī)生不應(yīng)輕易停泵，必要時咨詢專家意見。

兒童

該聲明首先明確了CSII在兒童患者中的優(yōu)勢：

（1）有效地降低糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平：臨時基礎(chǔ)率、大劑量向?qū)?、方波或雙波大劑量等功能可以更靈活地控制患者血糖。

（2）提高患者滿意度：每2～3天植入探頭1次減少了注射次數(shù)，可為周末和鍛煉后設(shè)置臨時基礎(chǔ)率增加了生活的靈活性。

（3）降低低血糖發(fā)生頻率。

（4）泵的記憶功能可以記錄患兒的所有相關(guān)活動，有助于分析高血糖的原因，另外許多泵有報警功能可以提醒患者在一定時間范圍內(nèi)無注射，這樣可以減少高血糖以及糖尿病酮癥酸中毒的風險。

其次，該聲明根據(jù)2006年全球兒科糖尿病專家在柏林共識會議上制定的兒童和青少年CSII治療指南提出了CSII應(yīng)用于兒童的指征：

（1）胰島素注射治療后HBA1c仍持續(xù)升高。

（2）頻繁發(fā)生嚴重低血糖。

（3）血糖波動大。

（4）治療方案影響了生活方式。

（5）有微血管并發(fā)癥或具有大血管并發(fā)癥的危險因素者。

（6）也可用于運動員、年齡較小的兒童、飲食不規(guī)律的青少年、黎明現(xiàn)象顯著的患者、酮體傾向的患者、妊娠期的女生（泵治療應(yīng)該從懷孕前開始）以及暈針嚴重的患者。

最后，該聲明指出泵治療的理想兒童候選者應(yīng)來自于積極自測血糖每日≥4次并掌握糖尿病管理基本知識的家庭，患者的年齡和病程不應(yīng)作為是否選擇泵治療的考慮因素。嬰幼兒、學齡前兒童也是泵治療理想的候選者，目前越來越多的新診斷的糖尿病患兒使用泵治療且效果良好。

RU-500用于胰島素抵抗患者

新聲明還介紹了濃縮型常規(guī)胰島素RU-500在胰島素抵抗的肥胖T2DM患者泵治療中的應(yīng)用。一些小規(guī)模的回顧性病例報告和1項非對照的前瞻性研究顯示，RU-500應(yīng)用于胰島素泵是安全有效的。近期的1項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，患者平均基線HbA1c水平8.6%～10.8%，平均每日總胰島素劑量為172～410U/天，在改為RU-500進行泵治療后HbA1c顯著降低1.64%，體重增加2.99kg，但這一變化無統(tǒng)計學意義，低血糖亦不常見。另1項為期12個月應(yīng)用Omnipod（Insulet）和RU-500的前瞻性研究顯示血糖達標（70～180mg/dl）時間增加了70%，72小時的血糖監(jiān)測并未顯示低血糖增加。還有1項59例的回顧性研究顯示應(yīng)用RU-500進行泵治療可以持續(xù)降低1%HbA1c（P=0.003）長達72個月，并無顯著性的體重增加。雖然RU-500沒有被FDA批準用于CSII治療，但其似乎對胰島素用量大且其他治療無效的T2DM患者是有效的。

教育與培訓

目前胰島素泵治療領(lǐng)域中的一個主要不足是教育和培訓的不完善，在我國尤為顯著。2010年AACE胰島素泵共識聲明并未制定出統(tǒng)一、全面的培訓計劃，并且在培訓方法和時間安排上缺乏共識。新聲明指出胰島素泵的教育和培訓應(yīng)該由一個多學科專家組成的糖尿病團隊指導，醫(yī)生應(yīng)該提供24小時的呼叫系統(tǒng)解決患者的問題，并定期提醒患者制造商的緊急聯(lián)系電話。

首先，新聲明制定了統(tǒng)一的培訓內(nèi)容：

（1）各種胰島素泵的詳細介紹及其優(yōu)點以便患者選擇適合自己的泵，當患者選定某一款泵后，糖尿病團隊或泵公司的臨床代表應(yīng)該提供培訓。

（2）培訓應(yīng)涵蓋技術(shù)的各個方面，包括儲藥器、管道的安裝，功能鍵的使用，胰島素輸注的機械性原理，輸注管道的選擇及其正確的植入和應(yīng)用，如何注射胰高血糖素糾正低血糖，泵報警的解讀（特別是那些提示可能中斷胰島素輸注的報警，如電量不足、胰島素不足等）。

（3）對于患者來說，最大的問題是注射部位，對于多年使用泵的患者來說，皮膚某一部位的過度使用會增加胰島素吸收的不穩(wěn)定性和疤痕形成的風險，在泵治療開始時應(yīng)告之如何避免注射部位的感染，包括注射部位的正確消毒、固定膠貼的正確選擇以減少過敏反應(yīng)、正確的洗手方法、每2～3天更換注射部位。當發(fā)生過敏反應(yīng)時，應(yīng)更換膠貼或輸注管道類型。

（4）提醒患者每天血糖監(jiān)測應(yīng)大于4～5次，身邊常備一些供應(yīng)品，如胰島素輸注管道、泵電池、胰島素儲藥器或胰島素筆。

（5）開始泵治療后，所有的設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者的血糖目標值在糖尿病團隊的指導下進行，最好培訓患者能在家中上傳泵的數(shù)據(jù)到“云”或?qū)＜肄k公室，并通過電話調(diào)整泵的設(shè)置。

（6）糖尿病團隊應(yīng)該定期評估目前的泵治療是否適合患者。

（7）定期培訓患者及其家庭如何處理緊急情況，使其了解高血糖、嘔吐和酮癥可能源于胰島素輸注失敗或泵的功能異常。①當血糖高于250～300mg/dl時，應(yīng)立即檢查泵是否固定在位、前一次大劑量是否輸注、注射管道是否在位和有無漏液和卷曲；②如果給予糾正大劑量后在特定時間范圍內(nèi)血糖仍無改善，應(yīng)更換整個輸注管道和儲藥器，并應(yīng)用新的胰島素；③當泵功能異?；蚧颊呱r，應(yīng)給予胰島素筆注射治療，同時調(diào)整泵的設(shè)置和胰島素用量。以上內(nèi)容應(yīng)給予患者書面總結(jié)并置于家中、單位或?qū)W校醒目的地方，以隨時參考查閱，在每次隨訪時也應(yīng)該再次提醒，最好能經(jīng)常向患者提供回顧課程來討論緊急情況的應(yīng)對。

（8）對于多年應(yīng)用泵治療的患者，當更換新泵時，應(yīng)重新接受培訓。

（9）對于非糖尿病專業(yè)的醫(yī)護人員以及學校工作人員也應(yīng)該提供制造商的信息并保持聯(lián)系，解答問題和定期培訓。

結(jié)論

胰島素泵的技術(shù)發(fā)展日新月異，“閾值-停止”功能已經(jīng)邁出了閉環(huán)“人工胰腺”的第一步。雖然目前的胰島素泵功能強大且已被廣泛應(yīng)用，但仍存在許多問題，除了需要進一步改進技術(shù)外還需加強胰島素泵在患者和醫(yī)護人員中的培訓和教育，這些對于提高胰島素泵的療效和安全性極為重要。

（摘自CDS網(wǎng)站）

相關(guān)閱讀

以下內(nèi)容譯自《2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識聲明》。

1）不適合胰島素泵治療的患者人群有哪些特點？

● 不能或不愿進行MDI注射（≥3～4次/天）、頻繁SMBG（≥4次/天）、碳水化合物計算

● 缺乏更嚴格控制血糖的積極性和/或有胰島素治療方案不依從史

● 嚴重心理或精神問題史，如精神病、重度焦慮或抑郁

● 泵的使用會明顯影響生活方式，如身體接觸性運動、性行為

● 對泵治療存在不切實際的預期，如相信可以無需進行糖尿病管理

2）適合胰島素泵治療的患者臨床特點對比

1型糖尿病患者

即便依從于最大程度的MDI仍不能控糖達標的1型糖尿病患者，尤其是存在以下情況：

● 非常不穩(wěn)定的糖尿?。ㄑ瞧撇环€(wěn)定且幅度大，反復發(fā)生DKA）

● 頻繁發(fā)生嚴重低血糖和/或未察覺的低血糖

● 顯著黎明現(xiàn)象，對胰島素極其敏感

特殊人群（如計劃妊娠、妊娠、兒童、青少年、競技運動員）

經(jīng)過調(diào)查和認真考慮，認為CSII有助于達到和維持治療目標，提高患者應(yīng)對糖尿病管理挑戰(zhàn)的能力

2型糖尿病患者

特定的胰島素依賴的2型糖尿病患者，需滿足下列任一或全部條件：

● C肽陽性，但采用最大程度的基礎(chǔ)-餐時胰島素注射方案，血糖控制仍不理想

● 顯著黎明現(xiàn)象

● 生活方式不規(guī)律（如，頻繁的長途旅行、倒班工作、不可預計的日程安排導致難以保證固定的進餐時間）

● 嚴重胰島素抵抗，U-500胰島素CSII的候選者

特定的其他類型糖尿病患者（如胰腺切除術(shù)后）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.11.001

中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院