單振鋒 周 曉 李 贊 喻建軍

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，湖南長沙 410013

目前外科治療仍是喉癌的主要治療手段，以根治性切除腫瘤和在此基礎(chǔ)上保留喉發(fā)音功能為手術(shù)原則。喉部分切除術(shù)的術(shù)式較多，我們對累及前聯(lián)合聲門型喉癌的患者，采用垂直側(cè)前喉部分切除術(shù)改良術(shù)式進行手術(shù)治療，進行了嚴密隨訪，取得較好的臨床效果，患者術(shù)后拔管率高，腫瘤復(fù)發(fā)率低。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科于2010年10月—2012年9月采用垂直側(cè)前喉部分切除術(shù)改良術(shù)式手術(shù)治療累及前聯(lián)合的聲門型喉癌患者9例，其中男9例，女0例；年齡45～74 歲，平均61 歲。經(jīng)病理診斷均為鱗狀細胞癌；臨床分期按2002年UICC 及AJCC 頭頸腫瘤的TNM 分期標準[1]：T1bN0M05例；T2N0M04例,腫瘤主要病變位于右側(cè)聲帶者6例，左側(cè)聲帶者3例；所有患者前聯(lián)合均受腫瘤累及，聲帶運動無明顯受限或固定。術(shù)前均行喉部及頸部CT、電子喉鏡檢查及病理活檢確診。

1.2 垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)式改良術(shù)式

局部麻醉下低位氣管切開后插入帶氣囊的麻醉管，靜脈復(fù)合麻醉，平環(huán)甲膜沿頸前皮膚皮紋處做弧形橫切口，沿頸闊肌深面向上分離到舌骨上方，正中分開舌骨下肌暴露喉體，沿正中切開甲狀軟骨外膜，先向健側(cè)分離甲狀軟骨外膜至前中1/3 處，沿正中向患側(cè)分離甲狀軟骨外膜至甲狀軟骨板后緣。于健側(cè)的甲狀軟骨板前中1／3 交界處及距患側(cè)半喉甲狀軟骨板后緣0.5 cm 處，電鋸裂開甲狀軟骨板，并保留甲狀軟骨板上緣約0.5 cm，切除患側(cè)甲狀軟骨板前4/5，聲帶、室?guī)?、杓狀軟骨聲突、聲門下部分及對側(cè)甲狀軟骨板前1/3，聲、室?guī)Ъ奥曢T下前1/2，確切止血，將會厭根部縫合在甲狀軟骨上緣，對側(cè)聲帶殘端應(yīng)用可吸收外科縫線向前縫合至甲狀軟骨內(nèi)膜，兩側(cè)甲狀軟骨外膜覆蓋喉腔缺損區(qū)，與喉腔缺損周粘膜縫合，喉腔部分缺損應(yīng)用臨近肌膜修復(fù)，再將兩側(cè)胸舌骨肌疊加縫合，封閉喉腔，未填充指套擴張。術(shù)前置胃管，關(guān)閉頸闊肌層前，置傷口引流管1 根，逐層縫合傷口?？噹О鷤凇?例患者術(shù)前CT 檢查及體格檢查，彩超均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，均未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)聲情況

9例均能較好發(fā)聲，早期均有聲音嘶啞粗糙，但尚可辨別，半年后發(fā)聲質(zhì)量明顯提高，9例患者聲音清晰，輕度嘶啞，容易辨音。

2.2 術(shù)后飲食情況

于術(shù)后12～14d 恢復(fù)經(jīng)口進食，無明顯吞咽困難及梗阻，進流食無嗆咳。出院前均行電子喉鏡檢查，9例均無喉腔狹窄，拔管后出院。

2.3 術(shù)后電子喉鏡檢查

術(shù)后半年，每3 個月復(fù)查1 次，同時行電子喉鏡檢查，以后半年復(fù)查1 次。術(shù)后第3 個月電子喉鏡檢查，大多數(shù)患者喉腔修復(fù)創(chuàng)面稍腫脹，6 個月后喉腔粘膜光滑，喉腔寬敞，健側(cè)聲帶突活動可。

2.4 術(shù)后觀察及隨訪

①于術(shù)后第12～14 天，經(jīng)口進食流質(zhì)，無嗆咳、誤咽、吞咽困難后，先堵管24 h，無呼吸困難，再拔氣管套管；②6例術(shù)后出現(xiàn)頸部皮下氣腫，經(jīng)加壓包扎或皮下放置負壓引流管，出院前均消失。所有患者術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后3 個月、6 個月、1年、2年、3年，每次復(fù)查電子喉鏡檢查，術(shù)后每半年根據(jù)電子喉鏡檢查及頸部B超結(jié)果決定是否行頸部及喉CT 檢查，電話隨訪8 個月～4年，中位隨訪時間2年8 個月。無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

喉癌的治療包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療等，其選擇應(yīng)從多方面考慮，如腫瘤的原發(fā)部位、生長范圍，腫瘤的組織學特征，患者的年齡、身體狀況及職業(yè)等因素。對于T1、T2 型聲門型喉癌，頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，當前聯(lián)合未受累時，在國外很多文獻報道中提出，以保留喉功能為主，主要行放射治療，放射治療后腫物復(fù)發(fā)或放療失敗，再行挽救性手術(shù)治療。Thomas L 等研究認為對T1至T2 期的聲門癌采取喉部分切除術(shù)比放射治療，能夠取得較好的局部腫瘤控制[2-3]。T1 至T2 期的聲門癌患者行放療后的局部復(fù)發(fā)控制率在77%～89%之間，T2 期的患者放療后局部復(fù)發(fā)控制率可低至70%[4]。放療可替代部分手術(shù)治療，復(fù)發(fā)患者不適合行功能性保全手術(shù)。Eckel 等研究認為T1N0 和T2N0 聲門癌應(yīng)用激光微創(chuàng)治療5年的局部控制率分別為86.3%和82.9%，跟放射治療的效果差不多，一旦腫瘤復(fù)發(fā)，喉功能的保留遠遠低于喉部分切除術(shù)的療效[5-6]。Y.Philippe 等研究認為，對于放療后的局部復(fù)發(fā)，為了保留患者的喉功能，在征求患者的選擇后，喉部分切除術(shù)，也是全喉外科治療的一種替代選擇，必須嚴格的選擇合適的患者[7]。

喉部分切除術(shù)術(shù)式多樣，每位術(shù)者在實施同一手術(shù)方案時，由于術(shù)者的手術(shù)方式、手術(shù)理念及手術(shù)的理解程度的差異，手術(shù)效果也有很大的差異。喉垂直前位部分切除術(shù)是一種相對簡單的手術(shù)方法，修復(fù)方式多種多樣，各有優(yōu)缺點，術(shù)后喉腔的粘連狹窄導(dǎo)致拔管延遲或者再次出現(xiàn)呼吸困難是該手術(shù)主要的后遺癥。垂直側(cè)前喉部分切除術(shù)的適應(yīng)證相對較窄，適應(yīng)證：聲帶膜部癌向前接近（2～3 mm）及或稍超越前聯(lián)合，向聲門下延展不超過10 mm，聲帶活動正?；蛏允芟轠8]。T2 期以及早期T3 聲門癌患者多采用環(huán)狀軟骨上喉切除術(shù)以及環(huán)舌會厭固定術(shù)，手術(shù)需切除整塊甲狀腺軟骨以及聲門旁間隙，保留環(huán)狀軟骨，舌骨，大部分會厭，以及至少一塊杓狀軟骨。但仍有一定的發(fā)生率。根據(jù)我科2000年至2006年對聲門癌的手術(shù)處理方式，復(fù)習相關(guān)文獻，聲門型喉癌11例，其中T1bN0 M0 2例，T2 N0 M04例，T3 N0 M0 5例行環(huán)狀軟骨上喉切除術(shù)，聲門型喉癌3年生存率85.7%,5年生存率81.0%[9]。對于T1b 期聲門型喉癌手術(shù)方式的選擇，選哪一種手術(shù)方式?jīng)]有明確的規(guī)定和嚴格的指證。傳統(tǒng)垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)，術(shù)后常見并發(fā)癥是喉腔狹窄，喉阻塞，皮下氣腫，誤咽，嗆咳，氣管套管不能拔除，該術(shù)式切除范圍是垂直切除患側(cè)甲狀軟骨板前1/3 或4/5、聲帶、室?guī)?、聲門下組織、前聯(lián)合、對側(cè)聲、室前端或前1/3 和對側(cè)甲狀軟骨板4～5 mm[8]。對累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌有作者曾進行改良喉垂直前位部分切除或改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)，取得較好的療效，術(shù)后喉腔狹窄或再次出現(xiàn)呼吸困難的幾率明顯下降[10]，但術(shù)后呼吸困難仍有一定的發(fā)生率。曾有作者報道對于聲門型喉癌，尤其累及前聯(lián)合的患者，為了減少喉狹窄，重建喉腔解剖空間，采取甲狀軟骨框式切除的方式，取得了一定的療效[11]。

在保證安全切緣的基礎(chǔ)上，我科在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上進行改良：重點是保留甲狀軟骨上緣約0.5 cm，使會厭根部有一個骨性支架，起支撐作用，維持原來喉腔的左右徑，保持喉腔寬敞，避免遠期因喉腔粘連、肉芽組織增生導(dǎo)致喉腔狹窄不能拔管等情況的發(fā)生。筆者嚴格選擇病例，把握手術(shù)指證，9例患者均行垂直側(cè)前喉部分切除術(shù)改良術(shù)式。術(shù)后明顯并發(fā)癥主要是皮下氣腫，6例患者出現(xiàn)面頸部皮下氣腫，僅給予頸部加壓包扎，未給予特殊處理，出院時患者癥狀消失，無一例發(fā)生喉腔狹窄及咽漏、傷口感染，術(shù)后均順利出院。術(shù)后常規(guī)處理進食訓練，很多文獻已報道很多，這里不多論述。該改良術(shù)式與原手術(shù)方式相比，主要是在擴大切除原發(fā)灶的基礎(chǔ)上，保留了甲狀軟骨上緣，保留了原有解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，使患者術(shù)后喉腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，重建聲門面積增大，保證了術(shù)后呼吸通暢，避免喉狹窄等，可使患者獲取最佳的腫瘤學結(jié)果和功能學結(jié)果，減輕患者痛苦，有利于提高生存質(zhì)量。9例患者術(shù)后并發(fā)癥少，喉狹窄明顯減少，較傳統(tǒng)術(shù)式，有一定的臨床意義。改良術(shù)式的不足主要是病例數(shù)較少，五年生存率及遠期療效有待進一步的觀察和研究，必須嚴格掌握適應(yīng)證。

[1]屠規(guī)益，徐國鎮(zhèn).頭頸惡性腫瘤的規(guī)范性治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:385.

[2]Thomas L,Drinnan M,Natesh B,et al.Open conservation partial laryngectomy for laryngeal cancer:a systematic review of English language literature[J].Cancer Treat Rev，2012，38(3):203-211.

[3]Gregor RT,Oei SS,Baris G,et al.Supraglottic laryngectomy with postoperative radiation versus primary radiation in the management of supraglottic cancer[J].Am J Otolaryngol，1996，17:316-321.

[4]Jone AS,Fish B,Fenton JE,et al,The treatment of eary laryngeal cancers（T1-T2）Surgery or irradiation[J].Head Neck，2004，26：127-135.

[5]Eckel HE.Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma:frequency,management,and outcome[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110:7-15.

[6]Motta G,Esposito E,Cassiano B,et al.T1-T2-T3 glottic tumors:fifteen years experience with CO2laser[J].Acta Otolaryngol Suppl，1997，27:155-159.

[7]Y.Philippe,F.Espitalier,N.Durand，et al.Partial laryngectomy as salvage surgery after radiotherapy:Oncological and functional outcomes and impact on quality of life.A retrospective study of 20 cases[J].European Annals of Otorhinolaryngology,Head and Neck diseases，2014，131：15-19.

[8]李樹玲.新編頭頸腫瘤學[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2005：774.

[9]謝李，陳杰，黃文校，等.環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)后喉功能的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19（4）：287.

[10]田嗥，喻建軍，李贊,等，改良喉垂直前位部分切除與改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)療效評估[J].中國癌癥雜志，2013，23(7)：536-537.

[11]張浩亮，于鋒，龔輝成，等.喉癌甲狀軟骨邊框式切除及喉功能修復(fù)重建術(shù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19（3）：233-234.