趙大鵬 高 波 呂元軍 汪龍慶 岳振宇

遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院，遼寧撫順 113000

乳腺癌為女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，多發(fā)生在乳房腺上皮組織，具有較高的發(fā)病率，可嚴(yán)重威脅到患者身心健康甚至生命安全[1]。臨床多以手術(shù)治療為主。乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）為乳腺的重要結(jié)構(gòu)，通過(guò)保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)可有效保留患者乳腺功能的完整性，同時(shí)達(dá)到術(shù)后美容的效果[2]。我院通過(guò)對(duì)45例老年乳腺癌患者進(jìn)行保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月—2011年4月期間收治的老年乳腺癌患者80例，按接受手術(shù)治療方式分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組患者35例，年齡55～74 歲，平均年齡（64.1±3.2）歲；病理分型：病理分型：髓樣癌1例，粘液腺癌2例，浸潤(rùn)性小葉癌6例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌26例；位于乳腺外上者17例，外下者5例，內(nèi)上者10例，內(nèi)下者3例。實(shí)驗(yàn)組患者45例，年齡59～76 歲，平均年齡（64.9±3.0）歲；病理分型：髓樣癌1例，粘液腺癌3例，浸潤(rùn)性小葉癌8例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33例。兩組患者在年齡、病情等一般資料方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者腫瘤為單發(fā)且其直徑低于3 cm，同時(shí)與胸肌等組織之間不存在粘連現(xiàn)象。②乳頭、乳暈部位不存在癌浸潤(rùn)現(xiàn)象。③腫瘤與乳暈邊緣之間的距離超過(guò)3 cm。④患者局部皮膚沒(méi)有出現(xiàn)潰瘍、癌浸潤(rùn)、水腫等不良現(xiàn)象。⑤經(jīng)檢查不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。⑥同側(cè)腋窩部位沒(méi)有出現(xiàn)融合、固定或明顯腫大的淋巴結(jié)等。⑦對(duì)患者乳暈部位進(jìn)行穿刺，對(duì)相關(guān)組織進(jìn)行活檢，均確定為陰性[3]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡在55 歲以下者；②合并有重要心、肝等系統(tǒng)疾病者；③合并有精神系統(tǒng)疾病者；④未簽署知情同意書(shū)者。

1.3 方法

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)改良根治術(shù)治療：將患者乳頭、乳暈等全部切除，并根據(jù)創(chuàng)面具體情況將1～3 根負(fù)壓引流管放置在皮下瓣多側(cè)孔，并在72 h 內(nèi)將引流管拔除。實(shí)驗(yàn)組患者行保留NAC 的乳腺癌改良根治術(shù)治療，具體手術(shù)方式：行局部麻醉，在腫瘤上方及周圍正常組織的皮膚切一梭形切口，并對(duì)其進(jìn)行病理分析證實(shí)為癌。將乳房皮瓣下切除，保證上緣至鎖骨下方，下緣至肋骨邊緣，內(nèi)部到胸骨旁邊，外部到背闊肌的前緣。游離到距離切除邊緣有3 cm 的地方停止，保留乳頭、乳暈周圍3 mm。除上象限腫瘤延長(zhǎng)術(shù)口清掃液淋巴結(jié)外，其余均行腋下術(shù)口，并從腋下術(shù)口將乳腺組織翻出，在保留胸肌的同時(shí)，對(duì)腋窩群淋巴結(jié)進(jìn)行清除。保留胸背神經(jīng)肩胛下血管、胸長(zhǎng)神經(jīng)等，以利于患者術(shù)區(qū)功能恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)后創(chuàng)面滲液、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察，并對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。生活質(zhì)量評(píng)估主要包括生理健康狀況、功能健全狀況、患者社會(huì)/家庭健康狀況、情緒穩(wěn)定狀況以及附加注意事項(xiàng)，共39 條項(xiàng)目，按照5 分制對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分越低，受影響程度越深[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 處理。計(jì)量資料以均數(shù)表示，對(duì)計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比

對(duì)照組患者術(shù)后生活質(zhì)量所得分值為（100.6±20.9）分，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后生活質(zhì)量所得積分為（161.3±21.8）分。兩組對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后生活質(zhì)量所得積分更高，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，t=3.648）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率對(duì)比

對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)4例創(chuàng)面滲液，2例皮瓣壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)1例創(chuàng)面滲液，1例皮瓣壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%。兩組對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=4.952）。對(duì)兩組患者進(jìn)行3年定期上門(mén)隨訪，均無(wú)胸壁及乳頭周圍皮膚無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)生率，約占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。臨床治療以手術(shù)治療為主。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，乳腺癌患者在追求臨床治療效果的同時(shí)，對(duì)術(shù)后美觀度的要求也日益提高[5]。乳頭乳暈復(fù)合體作為乳腺的重要組成部分，對(duì)術(shù)后乳房的美觀起到舉足輕重的影響和作用。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展促使乳腺癌手術(shù)范圍明顯縮小，在提高臨床治療效果的同時(shí)，充分滿足了人們對(duì)美觀的要求。其中優(yōu)勢(shì)較為突出的手術(shù)即為保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)。相對(duì)于傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)來(lái)說(shuō)，保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)范圍更小，對(duì)患者正常組織造成的損傷更低，大大降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.4%，明顯低于對(duì)照組患者的17.1%，差異極為顯著。此外，保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)可有效提高患者生存質(zhì)量，生活質(zhì)量評(píng)定分值可達(dá)（161.3±21.8）分，明顯高于對(duì)照組患者的（100.6±20.9）分，同時(shí)還達(dá)到了患者對(duì)乳房外形美觀的要求。對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)為3年的隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，充分證明此種治療方法具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但應(yīng)用保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)對(duì)老年乳腺癌患者進(jìn)行治療時(shí)，其存在的術(shù)后并發(fā)癥是不容忽視的，因此在治療過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者術(shù)后可能存在的各種并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防和治療[7]。

創(chuàng)面滲液是本次研究中發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，經(jīng)消炎、換藥等處理后，創(chuàng)面均結(jié)痂并痊愈。皮瓣壞死則同樣是保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)治療后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，在本組45例患者中共有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，皮瓣壞死發(fā)生率在10%～60%之間，發(fā)生位置多在切口中段，此處皮瓣張力最大，發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后第4 或第5 天。其發(fā)生的原因有多種，比如患者術(shù)前合并有貧血、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等病癥，皮瓣縫合過(guò)程中張力過(guò)大，強(qiáng)行縫合等，或皮瓣處血液循環(huán)出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，術(shù)后臨床護(hù)理中引流出現(xiàn)不暢等。為有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死現(xiàn)象，在手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病治療；手術(shù)過(guò)程中對(duì)皮瓣進(jìn)行游離時(shí)應(yīng)保證力道均勻，并對(duì)該處毛細(xì)血管等進(jìn)行有效保護(hù)，避免電刀溫度過(guò)高，對(duì)其造成灼傷。術(shù)后臨床護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意切口包扎不要太緊，對(duì)于血運(yùn)狀況不佳的患者，可使用酒精紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行濕敷。對(duì)于已經(jīng)確認(rèn)為皮瓣邊緣壞死的患者，則應(yīng)根據(jù)壞死寬度進(jìn)行針對(duì)性處理。超過(guò)5 cm 的應(yīng)進(jìn)行植皮手術(shù)，對(duì)于寬度在2～5 cm 之間的則需要對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底清除，同時(shí)給予一定的藥物處理，促使創(chuàng)面自行愈合。對(duì)于寬度在2 cm 以下的則無(wú)需進(jìn)行特殊處理。乳頭乳暈壞死是保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，同樣是手術(shù)失敗的重要原因之一[8]。其發(fā)生的主要原因在于手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)、引流不規(guī)范等導(dǎo)致。在本次研究中，通過(guò)觀察未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乳頭乳暈壞死現(xiàn)象，該結(jié)果與施術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作以及術(shù)后綜合、系統(tǒng)的臨床護(hù)理密不可分。由于保證NAC 供血充足的血液循環(huán)系統(tǒng)共有兩處：位于乳腺體深部的血管以及位于乳暈真皮層處的毛細(xì)血管。但因手術(shù)過(guò)程中，會(huì)造成乳腺腺體深處血運(yùn)出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，對(duì)此應(yīng)注意對(duì)僅留的乳暈真皮層處的毛細(xì)血管進(jìn)行保護(hù)，避免對(duì)其造成損傷，同時(shí)還應(yīng)在術(shù)后做好觀察，發(fā)現(xiàn)乳頭發(fā)黑應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理，比如使用改善末梢循環(huán)的藥物等，加強(qiáng)血液循環(huán)，避免乳頭乳暈壞死[9]。

綜上所述，保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)治療老年乳腺癌臨床效果顯著，加之在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格進(jìn)行操作，同時(shí)做好并發(fā)癥預(yù)防和治療工作，可有效保證其臨床治療效果，充分發(fā)揮出NAC乳腺癌改良根治術(shù)的優(yōu)越性?？偟膩?lái)說(shuō)，保留NAC 乳腺癌改良根治術(shù)具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

[1]趙宏耀，陳旭君，張崇光，等.保留乳頭乳腺癌改良根治術(shù)22例療效分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2013，7（2）：147-148.

[2]陳麗丹.乳腺癌患者保留NAC 改良根治術(shù)聯(lián)合背闊肌肌皮瓣Ⅰ期重建術(shù)后的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2013，26（10）：540-541.

[3]黃云俠.保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者心理及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（15）：2355-2356.

[4]黃湛，楊傳盛，張?jiān)?，?保留乳頭乳暈復(fù)合體的改良根治術(shù)對(duì)早期乳腺癌的療效研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2013，28（3）：256-259.

[5]劉彬.保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)假體植入即刻乳房再造術(shù)的體會(huì)[D].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2010.

[6]張曉霞，曹詩(shī)榮，陳欣.乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染的病原菌分布及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（6）：1497-1498,1503.

[7]李彬.早期乳腺癌患者應(yīng)用保乳術(shù)和改良根治術(shù)的效果對(duì)比[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(3):101-102.

[8]張軍祥.乳腺癌改良根治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防措施探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(2):46-47.

[9]吳秀萍,吳雄,楊樂(lè)藝.保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)治療扁平型乳房乳腺癌60例[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(3):218-219.