張益民 田宗武

1.湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院放射科，湖南湘鄉(xiāng) 414000；2.長沙市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖南長沙 410006

腮腺腺淋巴瘤（Warthin瘤)，近年來，發(fā)病率逐漸上升，臨床癥狀表現(xiàn)與多形性腺瘤的腮腺良性腫瘤較為相似，易誤診為多形性腺瘤[1-3]。本文收集2009年1月—2013年10月期間經(jīng)手術(shù)病理確診的35例腮腺腺淋巴瘤患者的臨床和CT資料并進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中男31例,女4例；年齡40～80歲，平均60歲；有吸煙史30例(85.7%)。臨床表現(xiàn)為耳前腮腺區(qū)腫塊，局部皮膚無紅腫，皮溫不高，捫及腫塊呈圓形或橢圓形、大小不等包塊，質(zhì)地較軟，有輕度活動(dòng)度，為無痛性包塊或有輕微壓痛，無面神經(jīng)麻痹體征；病程7～12年，生長緩慢，5例腫塊時(shí)大時(shí)小，有消長史。

1.2 檢查方法

采用GE64排128層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：螺距1.3,矩陣512×512，管電壓 120kV，有效管電流 100 mAs，掃描層厚 3～5 mm。全部病例均行平掃加增強(qiáng)檢查，常規(guī)平掃范圍從顱底至甲狀軟骨水平；用高壓注射器從前臂靜脈快速團(tuán)注非離子型對(duì)比劑（碘海醇）80～100 mL，流速為 2.5～3 mL/s，動(dòng)脈期延時(shí) 25～28 s，靜脈期延時(shí)65 s。部分病例做冠、矢狀位多平面重組（MPR）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用方差±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT檢出單側(cè)病灶30例，右側(cè)18例，左側(cè)12例，單側(cè)單發(fā)25例（25個(gè)病灶），單側(cè)多發(fā)5例（12個(gè)病灶）；雙側(cè)病灶5例，有15個(gè)病灶。病灶位于淺葉35個(gè)，深淺葉同時(shí)受累17個(gè)；病灶較小，位于腮腺后下象限35個(gè)，位于前下象限6個(gè)，病灶較大累及腮腺多個(gè)象限11個(gè)。病灶實(shí)性部分平掃CT值為（45.1±5）Hu，動(dòng)脈期CT 值平均為（86.2±10.8）Hu，靜脈期 CT 值平均為（62.5±7.6）Hu；其中41個(gè)病灶表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，11個(gè)病灶呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見不同大小的低密度壞死區(qū)；10個(gè)病灶CT可見小血管進(jìn)入或包繞，提示了腫瘤的富血供性；所有病例均未見頸部淋巴結(jié)腫大。

3 討論

3.1 腮腺疾病類型

腮腺疾病有很多種類型，但是如果只根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)則很難對(duì)此病作出正確的診斷，因?yàn)榧?xì)針穿刺活檢敏感性和特異性都非常低，而且穿刺容易引起腫瘤包膜破裂而造成種植性擴(kuò)散，故涎腺腫瘤一般禁忌作組織學(xué)活檢，因此影像檢查對(duì)涎腺疾病的診斷具有重要意義[4]。腮腺的組織屬于脂肪性腺體組織，脂肪性腺體組織的密度低于肌肉組織，但是卻比脂肪組織高，脂肪與腺體的比例決定了腺體的密度，當(dāng)腮腺的腺體萎縮脂肪增多時(shí)，腺體的密度則會(huì)降低；腮腺體外的腮腺鞘膜是由一層頸深筋膜淺層構(gòu)成的，腺體的這些自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)都能夠使腺體在CT下顯示其病變部位；由于科技發(fā)達(dá)，這使得CT具有了良好的密度和空間分辨率，腮腺正常組織與腫瘤形成良好的對(duì)比，CT能對(duì)腮腺病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，但在定性診斷方面有時(shí)會(huì)有一定的難度。

腮腺腺淋巴瘤又名沃辛瘤（Warthin瘤）[1,2,3]，占所有涎腺腫瘤的4%～11.2%，絕大多數(shù)發(fā)生于腮腺，頜下腺和鼻咽部偶可發(fā)生[1]。發(fā)病率僅次于多形性腺瘤，是一種發(fā)展速度比較緩慢的良性腫瘤，惡變率小于1%[1]?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺體內(nèi)淋巴結(jié)或殘存于鄰近淋巴結(jié)構(gòu)內(nèi)的異位涎腺組織是構(gòu)成腮腺腺淋巴瘤的主要組織，然而在三大涎腺中，淋巴組織最為豐富的是腮腺,故腺淋巴瘤好發(fā)于腮腺[1-2]。又因?yàn)槿賰?nèi)的淋巴結(jié)一般位于淺葉的后下方,因此腮腺腺淋巴瘤多見于腮腺淺葉后下象限[1-2]。腫瘤有完整包膜，易發(fā)生囊性變[1-2]，本組囊變率 21.2%（11/52）。

3.2 臨床特點(diǎn)

其主要的臨床特點(diǎn)如下：①年齡及性別：腮腺腺淋巴瘤多發(fā)于老年男性[1-2]；本組男性病例占88.6%（31/35）。②腫瘤位置：腮腺后下極也俗稱耳垂下區(qū)域是腺淋巴瘤好發(fā)部位[3-4]；本組中位于后下象限占67.3%（35/52）。③質(zhì)地：由于腺淋巴瘤組織特性以及淋巴內(nèi)常含液性成分,所以瘤體通常質(zhì)中偏軟[5-6]。④形態(tài)：因?yàn)橄倭馨土霰砻婢哂型暾牧鲶w包膜，而且包膜均勻膨脹生長，所有腺淋巴表面光滑，瘤體形態(tài)常呈較規(guī)則發(fā)育[1-3]。⑤病變具消長史，患者的臨床表主要為易變化的腫塊，并且按腫瘤時(shí)還伴局部的疼痛，這是因?yàn)樯掀ず土馨蜆咏M織是組成腮腺腺淋巴瘤主要成分，如果具有發(fā)生中心的淋巴濾泡形成了則可以導(dǎo)致腫瘤發(fā)生部分囊性變，也使得上皮和淋巴樣腫瘤組織容易繼發(fā)感染，經(jīng)抗感染治療后腮腺腺淋巴瘤可有一定程度的縮小[1]；本組有消長史的占14.3%（5/35）。⑥腮腺腺淋巴瘤具有多發(fā)傾向，即多個(gè)病灶發(fā)生在同一腮腺內(nèi)，亦可雙側(cè)腮腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個(gè)腫瘤[1]；本組多發(fā)的占28.6%（10/35）。

3.3 腮腺腺淋巴瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)

腮腺腺淋巴瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)與其臨床特點(diǎn)以及病理改變情況密切相關(guān)。①腺淋巴瘤的形態(tài)通常比較規(guī)則、境界比較清晰、生長緩慢以及成分較為簡單，因此這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致了腮腺腺淋巴瘤呈現(xiàn)均勻地膨脹性生長,瘤體CT表現(xiàn)呈比較規(guī)則的類圓形或橢圓形[1-3]。②根據(jù)病理顯示，腺淋巴瘤表面是由完整、規(guī)則的纖維組織包膜組成，因此腫瘤的邊界可以在CT檢查下可以較為清晰地顯示出來，這樣就可以分辨出正常腮腺與腮腺腺淋巴瘤。③又因?yàn)榱鼋M織的中上皮組織和淋巴樣組織的成分比例不相同，當(dāng)大量的淋巴細(xì)胞聚集成團(tuán)塊以及形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡時(shí)，這時(shí)瘤體易發(fā)生囊性變，當(dāng)病灶大于2 cm時(shí)，瘤體密度呈現(xiàn)出不均勻的情況，所以瘤體在CT上可以表現(xiàn)為完全實(shí)性以及具有不同程度的囊變[1]。完全實(shí)性在平掃以及增強(qiáng)的情況下均表現(xiàn)為均勻密度；當(dāng)瘤體伴有不同程度囊變時(shí)，病灶內(nèi)可以看見不同大小、范圍的無強(qiáng)化區(qū)域，當(dāng)囊變明顯時(shí)則發(fā)生囊腫樣改變，但是仍然可以看見腫瘤的實(shí)性成分，并且在增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化。④在腫瘤強(qiáng)化程度及強(qiáng)化模式上，腫瘤在動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，靜脈期掃描強(qiáng)化明顯減退，沒有延遲強(qiáng)化特點(diǎn)[1-3]。本組研究中發(fā)現(xiàn),病灶實(shí)性部分平掃 CT 值為（45.1±5）Hu，動(dòng)脈期 CT 值平均為（86.2±10.8）Hu，靜脈期CT值平均為（62.5±7.6）Hu；其中41個(gè)病灶表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，11個(gè)病灶呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見不同大小的低密度壞死區(qū)；無頸部淋巴結(jié)腫大。⑤當(dāng)腫瘤的直徑＞1.0 cm時(shí),腫瘤的病理切片則顯示出病灶內(nèi)的血管數(shù)目明顯增多,并且呈現(xiàn)出紆曲、擴(kuò)張改變等特點(diǎn),有相當(dāng)部分病灶內(nèi)在、CT下可以看見小血管進(jìn)入以及包繞的情況,表現(xiàn)出了腫瘤的富血供性[1]。本組有19.2%（10/52）的病灶可見到此征象。

3.4 腮腺腺淋巴瘤的鑒別診斷

①腮腺多形性腺瘤又稱為混合瘤：是腮腺中最常見和好發(fā)的良性腫瘤，大約占了腮腺腫瘤的80%，腮腺多形性腺瘤好發(fā)于40歲左右的女性，病灶單發(fā)，其平均直徑為3～5 cm；CT增強(qiáng)表現(xiàn)為早期輕度強(qiáng)化而延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化即“慢進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)[2]。②腮腺嗜酸性細(xì)胞腺瘤和基底細(xì)胞腺瘤：多見于老年女性，無明顯吸煙史，病灶單發(fā)，多呈囊實(shí)性，強(qiáng)化明顯；無明顯包繞血管或貼邊血管征。③腮腺惡性腫瘤：腮腺醉常見的惡性腫瘤是粘液表皮樣癌、腺樣囊腺癌及多形性腺瘤惡變；CT表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則較大腫塊，腫塊內(nèi)極易發(fā)生囊變壞死及出血，多侵犯下頜后靜脈及面神經(jīng)，腫塊強(qiáng)化明顯但不及腺淋巴瘤；當(dāng)腫瘤快速生長，突破腺體包膜，引起邊緣模糊時(shí)才能較明確提示為惡性腫瘤[4]；惡性病變的 CT 灌注血流量（BF）、血容量（BV）、血管表面通透性（PS）均低于良性病變[4]。④腮裂囊腫：常位于下頜角后方，下頜下腺和胸鎖乳頭肌前緣之間，囊內(nèi)容物常有分層現(xiàn)象。⑤腮腺感染性病變：如腮腺淋巴結(jié)炎，多表現(xiàn)為急性起病，起病時(shí)可伴有局部紅、腫、熱、痛等癥狀，腺淋巴瘤繼發(fā)感染時(shí)與其臨床特點(diǎn)相似，所以影像學(xué)很難區(qū)別這兩種病理情況，當(dāng)經(jīng)過一定的抗感染治療后，雖然有一定療效，但是病灶卻又不能完全被消除，這時(shí)結(jié)合CT有關(guān)特點(diǎn)應(yīng)該考慮到腺淋巴瘤的可能性。

3.5 治療及預(yù)后 腮腺腺淋巴瘤的治療方法以手術(shù)切除為主

腫瘤生長緩慢,一般體積不大，周界清楚，與皮膚無粘連，面神經(jīng)不受累，頸部多無淋巴結(jié)腫大；因此手術(shù)易于剝離，根據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)來選擇合適的手術(shù)式，手術(shù)切除包膜完整的腫塊效果較好，如多灶性瘤體或者瘤體切除不凈則容易復(fù)發(fā)；此瘤極少惡變。

綜上所述，病灶單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)，位于腮腺淺葉后下極的無痛性腫塊，邊緣清楚，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，再結(jié)合老年男性及長期吸煙病史可做出腺淋巴瘤的正確診斷。

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