姜文娟 袁堅(jiān)賓 孔蓮芳

北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100093

家庭醫(yī)生是指對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)的新型醫(yī)生；家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識(shí)，具有較強(qiáng)語(yǔ)言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時(shí)的、有效的服務(wù)，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。擔(dān)任家庭醫(yī)生的核心者是全科大夫，其以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個(gè)性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。在新醫(yī)改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式更好地應(yīng)用到社區(qū)醫(yī)院，為市民構(gòu)架能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系是十分重要的。實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制與很多因素有關(guān)，諸如相關(guān)的衛(wèi)生法律政策、社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生觀念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、家庭醫(yī)生服務(wù)能力等，現(xiàn)將家庭醫(yī)生責(zé)任制推行過(guò)程中存在的優(yōu)缺點(diǎn)和困難以及相關(guān)的政策分析如下。

1 發(fā)展優(yōu)勢(shì)

1.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式構(gòu)建

家庭醫(yī)生服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在健康管理師的指導(dǎo)下，由團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫(yī)生將建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，家庭醫(yī)生以及團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任管理服務(wù)。目前，海淀區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式各異，每個(gè)社區(qū)醫(yī)院都在不斷探索適合本轄區(qū)的服務(wù)模式，香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在新醫(yī)改的政策下，也探索出了自己的模式，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由健康管理師統(tǒng)籌規(guī)劃，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)整體工作，由社區(qū)護(hù)士協(xié)管，預(yù)防保健醫(yī)生參與，按照居民的居住區(qū)域進(jìn)行劃分，每個(gè)區(qū)域配備相應(yīng)的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和預(yù)防保健醫(yī)師，醫(yī)生與居民之間的關(guān)系，由之前的“被動(dòng)坐等”變?yōu)椤爸鲃?dòng)聯(lián)系”。每個(gè)團(tuán)隊(duì)里的醫(yī)生都配備了專門的“健康通”號(hào)碼，24小時(shí)為轄區(qū)居民服務(wù)。將各個(gè)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)人員的聯(lián)系方式做成聯(lián)系卡，為轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行發(fā)放。通過(guò)這種服務(wù)模式，引導(dǎo)居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)診治或根據(jù)病情實(shí)施轉(zhuǎn)診，可以降低公共資源和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 簽約式服務(wù)

簽約式服務(wù)能讓醫(yī)生的服務(wù)更具針對(duì)性和長(zhǎng)期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫(yī)生的弊病。長(zhǎng)期的由一個(gè)醫(yī)生進(jìn)行診治和服務(wù)，能夠?qū)β圆∪说牟∏槠鸬礁玫目刂谱饔?。通過(guò)這種服務(wù)模式的改革和實(shí)施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，建立穩(wěn)定的、信任的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的健康咨詢服務(wù)是免費(fèi)的，這也奠定了社區(qū)醫(yī)院的公益性質(zhì)。在簽約以后，通過(guò)定期地對(duì)慢性病人進(jìn)行隨訪，能夠及時(shí)地掌握其病情發(fā)展的情況，根據(jù)病情對(duì)病人的用藥及時(shí)地進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)也能密切的觀察病人的并發(fā)癥發(fā)展情況，能夠及時(shí)地給予定向轉(zhuǎn)診建議，避免病人病情的惡化。同時(shí)在簽約后，通過(guò)與病人及家庭建立的長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的聯(lián)系，也便于團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員進(jìn)行健康教育工作，通過(guò)與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習(xí)慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當(dāng)?shù)纳钚袨楹徒巧?。與病人的家庭成員一起制定防治計(jì)劃，擴(kuò)大家庭內(nèi)部和周圍資源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問題，同時(shí)提高家庭成員的自我保健意識(shí)，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見家庭醫(yī)生責(zé)任制的效果。

北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)五余年，防、治、保、康、教、計(jì)等“六位”工作都具有一定實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，而且與周邊居民戶也建立了穩(wěn)固、良好的醫(yī)患關(guān)系。它的的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)也經(jīng)歷了從摸索到成熟的過(guò)程，首先是通過(guò)團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員不斷的宣傳，讓轄區(qū)居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過(guò)全科醫(yī)生日常門診工作服務(wù)的“慢性疾病病人”，對(duì)其進(jìn)行宣教，從知、信、行和生活質(zhì)量等各方面進(jìn)行提高。再次是全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士通過(guò)與小區(qū)居委會(huì)及街道服務(wù)人員的聯(lián)系，組織一些免費(fèi)的義診和咨詢活動(dòng)，讓小區(qū)的居民能夠更加信任團(tuán)隊(duì)的服務(wù)成員，放心地把自己的健康交到簽約醫(yī)生的手中，讓團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員做好自己健康的“守門人”。

對(duì)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓病人進(jìn)行的調(diào)研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發(fā)癥發(fā)生的較少。更為重要的是通過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習(xí)慣，使心理質(zhì)量和生活質(zhì)量都得到了極大的提高。在實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)模式之后，高血壓患者的自我保健意識(shí)明顯提高，對(duì)醫(yī)生的依存性進(jìn)一步加強(qiáng)，這也從側(cè)面體現(xiàn)了家庭醫(yī)生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。

1.3 電子家庭醫(yī)生

新加坡作為擁有自己先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)模式的國(guó)家，他們擁有全國(guó)的電子病歷系統(tǒng)。我國(guó)在家庭醫(yī)生式服務(wù)的模式下，通過(guò)簽約和“一戶一醫(yī)”的健康責(zé)任制，為轄區(qū)居民建立專屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶服務(wù)的項(xiàng)目和范圍，例如入戶診療、家庭預(yù)約式服務(wù)、預(yù)約門診、無(wú)障礙轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院等，極大地方便了社區(qū)居民群眾。

2 存在困難

2.1 社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)能力不足

2.1.1 家庭醫(yī)生人力資源不足 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織共同指出：在新世紀(jì)中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫(yī)師 ，才能滿足人們對(duì)基層衛(wèi)生保健的需求。目前我國(guó)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站12 000多個(gè)，擁有10萬(wàn)社區(qū)醫(yī)生。但經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生只有幾千人，這些數(shù)字反映出我國(guó)家庭醫(yī)生的嚴(yán)重不足[1]。香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)有30000多常住人口，而且目前負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生的每個(gè)基層醫(yī)務(wù)工作人員都或多或少地負(fù)責(zé)著門診及日常的常規(guī)工作，對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)的經(jīng)歷及實(shí)踐投入較少。

2.1.2 家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度不健全，導(dǎo)致人員結(jié)構(gòu)不合理 ，醫(yī)療服務(wù)水平差 全科醫(yī)學(xué)把患者及健康看成一個(gè)整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內(nèi)外婦兒等?？漆t(yī)學(xué)，還涉及到預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等科學(xué)領(lǐng)域。但是目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員對(duì)于社會(huì)醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等學(xué)科的知識(shí)掌握的還不完全，經(jīng)過(guò)正規(guī)家庭醫(yī)生培訓(xùn)或正在接受家庭醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)師只占 10.0%～22.4%[2]；經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前就職的家庭醫(yī)生在培養(yǎng)上存在著很多問題，由于工作量大，對(duì)家庭醫(yī)生的培訓(xùn)時(shí)間較短、專業(yè)知識(shí)掌握不全面、重點(diǎn)不突出、培訓(xùn)內(nèi)容缺乏新進(jìn)展等[3]，眾多原因?qū)е录彝メt(yī)生的培養(yǎng)效果不理想；另外由于社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平普遍偏差，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信任和認(rèn)同[4]。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固

在我國(guó)目前現(xiàn)有的醫(yī)療大背景下，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固。人們對(duì)于一級(jí)醫(yī)院的改革還僅僅是存留在名稱向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改變，但是對(duì)于它的功能的轉(zhuǎn)變還沒有更深刻的認(rèn)識(shí)到。尤其是真正惠及居民的項(xiàng)目利用率明顯低于基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。一級(jí)醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革的重點(diǎn)在于內(nèi)涵的建設(shè)，其主要的功能在于公益性的家庭醫(yī)生服務(wù)，它的作用和地位是為社區(qū)居民構(gòu)建一個(gè)健康平臺(tái)。在對(duì)深圳市的某社區(qū)居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[2]，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療項(xiàng)目中，購(gòu)買藥品的最多，主要服務(wù)人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0～6歲的嬰幼兒童，主要服務(wù)內(nèi)容為免疫預(yù)防接種、兒童保??；其他的服務(wù)人群和服務(wù)項(xiàng)目主要是為孕產(chǎn)婦建立檔案、中醫(yī)診療、康復(fù)門診診療、口腔門診診療等。

由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備不足，科室設(shè)置較少，當(dāng)出現(xiàn)一些“大病”時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)不能完全滿足病人的需要，更多的病人會(huì)選擇二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療。再者，由于一級(jí)醫(yī)院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級(jí)醫(yī)院購(gòu)買藥品的愿望并不能如愿實(shí)現(xiàn)。目前的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包含的其它服務(wù)，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒有更多的創(chuàng)新，經(jīng)典的發(fā)展模式還未形成。

2.3 上級(jí)部門對(duì)一級(jí)醫(yī)院的投入不夠

從政府及上級(jí)機(jī)構(gòu)的角度來(lái)講，目前對(duì)社區(qū)醫(yī)院的投入不夠大。二三級(jí)醫(yī)院擁有世界頂級(jí)的醫(yī)療設(shè)備、知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)完備的醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)高效的藥品，這與政府長(zhǎng)期的投入是分不開的。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院卻相對(duì)的缺乏這些設(shè)備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。沒有經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院買不到好設(shè)備，難以給病人做比較高級(jí)的檢查，增加了誤診的可能性，直接導(dǎo)致了病人對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任。

3 對(duì)策及建議

3.1 上級(jí)衛(wèi)生部門增加對(duì)一級(jí)醫(yī)院的投入

政府及上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補(bǔ)助，用于購(gòu)買設(shè)備、培養(yǎng)人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費(fèi)宣傳品等。降低社區(qū)醫(yī)院藥物的準(zhǔn)入門檻，盡量減少對(duì)社區(qū)醫(yī)院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區(qū)醫(yī)院作為一級(jí)醫(yī)院，它的主體功效是負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會(huì)造成居民及病人對(duì)社區(qū)服務(wù)的不滿意，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)人員對(duì)自身工作價(jià)值不認(rèn)可等。

3.2 加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院的引導(dǎo)作用

目前海淀區(qū)的社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)都與相應(yīng)的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院建立了對(duì)應(yīng)的單向轉(zhuǎn)診制度，這在一定程度上便利了轄區(qū)的居民。作為上級(jí)醫(yī)院，有著門診量大，經(jīng)驗(yàn)豐富的先天優(yōu)勢(shì)，在日常工作中，能夠定期地到一級(jí)醫(yī)院開設(shè)門診，不僅能夠帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)院的門診量，還能給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一定的專業(yè)上的指導(dǎo)。目前我國(guó)的醫(yī)療資源配置上不盡合理，更好的配置醫(yī)療資源，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生素質(zhì)和就醫(yī)效率是十分重要的。社區(qū)醫(yī)院雖然在醫(yī)療資源配置上的優(yōu)勢(shì)并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點(diǎn)，能夠更快更直接的接觸到轄區(qū)居民，那么在這個(gè)基礎(chǔ)上，多給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一些到三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會(huì)，便能夠更好的為轄區(qū)居民服務(wù)[5]。

3.3 通過(guò)第三方監(jiān)管，建立客觀，高效的質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)管，并進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)，及時(shí)給予可行的改正建議和方案。首先是由上級(jí)機(jī)構(gòu)參與平時(shí)的督導(dǎo)和檢查，主要由各區(qū)縣衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健院協(xié)同監(jiān)管，負(fù)責(zé)自己本專業(yè)工作項(xiàng)目的督導(dǎo)；其次是由服務(wù)對(duì)象進(jìn)行監(jiān)管和督導(dǎo)，通過(guò)第三方測(cè)評(píng)，對(duì)各轄區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度、服務(wù)理念、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，得到具體的評(píng)價(jià)結(jié)果，根據(jù)服務(wù)轄區(qū)居民的建議和意見進(jìn)行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。

3.4 加強(qiáng)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的宣傳，改變傳統(tǒng)醫(yī)療觀念

傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)不能更好地滿足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫(yī)療服務(wù)模式也亟待我們探索。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。但是每個(gè)新觀念的誕生和發(fā)展往往伴隨著一些傳統(tǒng)的阻力，這個(gè)過(guò)程就需要我們做好宣傳工作，讓越來(lái)越多的人了解到家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式，讓家庭醫(yī)生式服務(wù)模式能惠及越來(lái)越多的人群。北京作為流動(dòng)人口極多的城市，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)做好還需要更多的努力，不斷地培養(yǎng)全科性的人才，才能更好的滿足快速發(fā)展下人們?nèi)找媾蛎浀慕】敌枨蟆?/p>

4 今后的發(fā)展探索

①?gòu)奈磥?lái)的3～5年來(lái)看，人口老齡化的趨勢(shì)仍然是我們面臨的難題，這就要求我們?cè)诂F(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，確定重點(diǎn)服務(wù)人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神衛(wèi)生病人等；②拓展家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)容和范圍，提升家庭醫(yī)生服務(wù)人員的資質(zhì)，培養(yǎng)一批優(yōu)秀的健康管理師，做好轄區(qū)的健康教育工作；③建立完備的家庭醫(yī)生工作信息平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)、滿足資源共享以及雙向轉(zhuǎn)診，以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率；④家庭醫(yī)生的管理和考核。上級(jí)衛(wèi)生行政部門定期對(duì)社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生服務(wù)模式進(jìn)行考核，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)對(duì)施行家庭醫(yī)生服務(wù)人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)與考核，根據(jù)其服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)人數(shù)，并結(jié)合其服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)其進(jìn)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

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