吳 趨 鄧其峻 石曉明

1.佛山市南海高新區(qū)醫(yī)院（南海羅村醫(yī)院），廣東佛山 528226;2.佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山 528000

外傷性后顱窩血腫是臨床上較少見的一種閉合性顱腦損傷類型，但由于此類血腫可導致小腦扁桃體疝，致患者預后不良[1]。2011年1月—2013年12月，我院治療25例外傷性后顱窩血腫，臨床治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究男 17 例，女 8 例；年齡 16～62 歲，平均（34±8.67）歲。其中交通傷14例，墜落傷7例，暴力打擊傷4例。入院格拉斯哥昏迷評分 (Glasgow coma Scale,GCS):13～15分7例，9～12分10例，6～8分7例，3～5分1例?；颊呔煌潭雀蓄^痛、惡心及嘔吐。雙側瞳孔不等大1例，潮式呼吸1例。枕部頭皮損傷17例，Battle征陽性10例。頸項抵抗10例，一側巴氏征陽性14例，雙側巴氏征陽性2例，小腦征陽性3例。

1.2 影像學資料

所有患者入院后均急診行頭顱CT檢查，首次檢查示:后顱窩硬膜外血腫16例，硬膜下血腫4例，小腦挫裂傷并顱內血腫1例。4例首次檢查僅表現(xiàn)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的患者發(fā)現(xiàn)進展性后顱窩硬膜外血腫。血腫位于單側后顱窩22例，位于雙側后顱窩3例，血腫騎跨橫竇2例，合并顱骨骨折10例，人字縫分離3例，合并幕上損傷4例。血腫致梗阻性腦積水形成5例，第四腦室、環(huán)池受壓變形4例。

1.3 治療方法

15例患者暫行保守治療，復查發(fā)現(xiàn)的進展性后顱窩硬膜外血腫，3例行手術治療。10例患者入院CT檢查即發(fā)現(xiàn)血腫達到手術指證而急診手術治療。手術方法為：對于血腫主要位于單側或雙側的患者，采取旁正中或正中直切口，在橫竇下根據(jù)血腫范圍開骨窗清除血腫。血腫騎跨橫竇的患者，在血腫一側做旁正中切口，在橫竇上下鉆孔，根據(jù)血腫范圍開雙骨窗清除血腫。

1.4 術后處理

術后予脫水，止血，神經(jīng)營養(yǎng)治療，昏迷時間較長的患者可予亞低溫治療[2-3]。

1.5 隨訪

術后隨訪6個月，包括門診和電話隨訪。行格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS):1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷；3分：重殘，需他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，成人能工作、學習。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示。全部計量或計數(shù)資料均采用非參檢驗中的MannWhitney檢驗法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

12例行保守治療，13例行手術治療，術后死亡1例，為術前有腦疝癥狀的患者。發(fā)病后6個月，24例患者均得到隨訪，預后按GOS分級：2分1例；3分4例；4分10例；5分9例。12例保守治療患者平均預后分級評分3.81分，12例手術患者平均預后分級評分 3.6分，兩者無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 發(fā)病機制

①外傷性后顱窩血腫以硬膜外血腫多見，出血來源于損傷的靜脈竇，導靜脈，枕骨板障出血，血腫以亞急性表現(xiàn)較多，部分病例可表現(xiàn)為進展性血腫[4]。本組8例進展性后顱窩血腫均為硬膜外血腫。②硬膜下血腫及小腦內血腫較少見，出血來源于損傷的小腦皮質血管、靜脈竇和導靜脈，血腫以急性表現(xiàn)為主。進展性血腫報道少見。③進展性血腫的發(fā)病原因主要與外傷后血管調節(jié)功能障礙，過度通氣，脫水，腦室引流，凝血機制障礙有關[5-6]。

3.2 診斷

外傷性后顱窩血腫早期僅以頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)為主，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。因此對受傷部位在枕部，有枕部頭皮損傷，頸項抵抗，有顱高壓的患者，均應立即行頭顱CT檢查。對首次檢查血腫量較少的患者，以及暫時未發(fā)現(xiàn)血腫，而僅發(fā)現(xiàn)顱骨骨折、SAH的患者，需考慮進展性后顱窩血腫的可能。有學者[7]報道，術前CT未發(fā)現(xiàn)的枕骨骨折，可在術中探查時發(fā)現(xiàn)。這可能與骨折的嚴重程度、范圍，CT層面的選擇以及偽影等有關。但本組2例患者，術前檢查以及術中均未發(fā)現(xiàn)枕骨骨折、人字縫分離。因此對于首次檢查未見血腫的患者，無論是否有顱骨骨折，也需在6 h內復查以提高診斷。CT檢查需結合受力部位，頭皮損傷等情況行后顱窩薄層掃描。此外對于枕部著力的減速傷患者，還需注意觀察是否合并幕上損傷。

3.3 治療及手術體會

由于顱后窩容積較小，該部位的血腫易壓迫毗鄰的第四腦室，環(huán)池、橫竇，竇匯，造成梗阻性腦積水使顱內壓急劇升高，形成小腦扁桃體下疝而危急生命。對首次頭顱CT檢查提示暫行保守治療的患者，也需做好術前準備，以免在復查時發(fā)現(xiàn)進展性后顱窩血腫形成，而使治療限于被動。手術要點包括：①手術指證的判定，需根據(jù)血腫量及血腫的占位效應來判定。本組手術指征為：血腫量≥10 mL；環(huán)池受壓變形，腦干受壓。②術前即形成梗阻性腦積水，出現(xiàn)呼吸障礙的患者，以及小腦挫裂傷并顱內血腫的患者，需先行側腦室引流術，但需注意勿過多過快引流腦脊液，以免引起小腦扁桃體上疝，以及加劇進展性后顱窩血腫的形成。③主要位于一側或雙側后顱窩的血腫，手術處理較容易。但對于騎跨橫竇的血腫，以及血腫超過中線的患者，由于手術可能損傷導靜脈，橫竇及竇匯致大出血而致處理困難。杜浩[8]等人報道，采取幕上骨瓣行橫竇上下血腫清除術，手術時間短，出血少。而余永佳[7]等人認為該術對清除幕下血腫較為困難，而采取跨橫竇骨瓣治療。本組采取傳統(tǒng)的幕上幕下開雙骨窗行血腫清除，也取得滿意療效，依據(jù)為：跨竇手術清除血腫，需避免靜脈竇的損傷，手術難度要求高；雙骨窗開顱血腫清除徹底，術中如遇靜脈竇損傷可懸吊硬腦膜止血。

3.4 預后

外傷性后顱窩血腫患者預后的相關因素包括：①單側硬膜外血腫患者較好，該部分患者入院GCS評分也較高。本組13例此類患者，傷后6個月GOS評分均≥4分。硬膜下血腫，小腦血腫的患者預后差。原因包括:此類患者多合并為腦實質損傷，發(fā)病急驟，短時間內使顱內壓升高而致患者預后不良。改善此類患者的預后措施包括：適量放開手術指征，如血腫量較少，但占位明顯或患者意識狀態(tài)惡化也需立即手術治療。②血腫體積及患者年齡，本組2例后顱窩血腫量≥20 mL的患者，1例術后死亡。另有學者[9]報道年齡≥70歲的高血壓腦出血患者預后差。外傷性后顱窩血腫患者各血腫量，各年齡段的預后比較，還需要進一步的臨床研究。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：447.

[2]何巧云，李樹德，趙斌，等.亞低溫治療重型顱腦損傷的監(jiān)測及護理[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(1):58-61.

[3]胡輝華，常會民.重型顱腦損傷開顱術中腦保護措施的臨床運用[J].重慶醫(yī)學，2013，42(11):1286-1288.

[4]梁玉敏，陳磊，唐超，等.外傷性進展性硬腦膜外血腫(附93例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，2(28):137-140.

[5]韋祖斌.急性硬膜外血腫128例手術治療體會[J].中國神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12(1):60-62.

[6]吳世強，駱安林，方挺，等.急性顱內血腫術后遲發(fā)性血腫臨床診治分析[J].吉林醫(yī)學，2013，34(8):1408-1410.

[7]余永佳，黃瑋，楊雷霆，等.外傷性后顱窩硬膜外血腫的診斷及治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(7):436-438.

[8]杜浩，秦尚振，郭再玉，等.幕上骨瓣開顱清除騎跨橫竇硬膜外血腫[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(7):409-410，421.

[9]周政.老年高血壓腦出血手術治療預后的影響因素分析道[J].當代醫(yī)學，2011，17(15):100.